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DESCRIPCION La prometazina es una fenotiazina que, sin embargo, no tiene efectos neurolépticos. Es una antihistamina H1 con efectos anticolinérgicos, sedantes y antiméticos, con una débil actividad como anestésico local. Se utiliza sobre todo para prevenir los mareos asociados a los viajes en barco o en avión y como antiemético. Mecanismo de acción: La acción predominante de la prometazina es el antagonismo de los receptores H1. Aunque la prometazina se clasifica como una fenotiazina, su capacidad para antagonizar la dopamina es de aproximadamente una décima parte de la de la clorpromazina. Por esta razón, prometazina no se utiliza como un neuroléptico. Al igual que otros antagonistas H1, prometazina no impide la liberación de histamina, al igual que el cromoglicato y nedocromil, pero compite con la histamina libre para la unión en los sitios de los receptores H1. Los receptores de histamina en el tracto gastrointestinal, el útero, los vasos sanguíneos y el músculo bronquial son bloqueados por la prometazina.. El alivio de la enfermedad asociada al movimiento, así como de las náuseas/vómitos parece estar relacionado con las acciones anticolinérgicos centrales y puede implicar una actividad en la zona medular de activación de los quimiorreceptores Otros receptores del SNC también pueden verse afectadas, ya que la prometazina reduce indirectamente estímulos al sistema reticular del tallo cerebral. La sedación es significativa a las concentraciones alcanzadas de dosis terapéuticas. La leve actividad antitusiva de la prometazina, resulta probablemente de acciones anticolinérgicos y sedantes. La actividad anestésica local requiere concentraciones más altas que las requeridas para antagonizar los receptores de histamina. Farmacocinética: La prometazina se administra por vía oral, rectal, intramuscular e intravenosa. El inicio de la acción se produce dentro de los 15-60 minutos después de la administración oral o rectal y dentro de 20 minutos después de la administración intramuscular. Tras la administración intravenosa, inicio de acción se produce a los 3-5 minutos. Los efectos antihistamínicos y sedantes se mantienen durante 4-6 horas y 2-8 horas, respectivamente. La prometazina se une extensamente a las proteínas del plasma. Se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos del cuerpo, y que atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. El metabolismo tiene lugar en el hígado, con producción de metabolitos inactivos tales como sulfóxido de prometazina y otros glucurónidos. La vida media de eliminación es de 10-14 horas, con excreción de los metabolitos en la orina y las heces. Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios a largo plazo para evaluar el potencial carcinogénico de la prometazina, ni se han publicado informes sobre su toxicidad, efectos sobre la reproducción o sobre la fertilidad. La prometazina no es mutagénica en el test de la Salmonella de Ames.
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INDICACIONES Y POSOLOGIA
Administracion oral o rectal:
Vía oral, rectal, intramuscular o intravenosa
Administración oral o rectal:
Administración oral, intramuscular o intravenosa
Administración oral, rectal o intramuscular o intravenosa de dosis:
Administración intramuscular o intravenosa:
Pacientes con insuficiencia renal: no están disponibles directrices para los ajustes de la dosis en la insuficiencia renal , pero parece que no se requieren ajustes.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Los derivados de fenotiazina disminuyen el umbral de convulsión a través de su efecto sobre el GABA; Por lo tanto, la prometazina se debe evitar, en lo posible, en los pacientes con un trastorno convulsivo o aquellos que reciben anticonvulsivos. La actividad anticolinérgica de H1 antagonistas puede resultar en un espesamiento de las secreciones bronquiales en las vías respiratorias agravando un ataque de asma aguda o EPOC. Debido a que la prometazina una actividad anticolinérgica significativa, que debe evitarse en aquellos pacientes que hayan experimentado un empeoramiento en su estado respiratorio debido al tratamiento con un antagonista H1.
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La prometazina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. En general, los antagonistas H1 no son recomendados para su uso en el embarazo, especialmente durante el tercer trimestre, debido al riesgo para el feto. Debido a que no hay estudios adecuados en mujeres embarazadas, prometazina se debe considerar durante el embarazo sólo si los beneficios del tratamiento superan los riesgos para el feto. Los antagonistas H1 no se recomiendan para su uso durante la lactancia, ya que pueden inducir una estimulación del SNC paradójica en los recién nacidos o convulsiones en los bebés prematuros. También se puede producir la inhibición de la lactancia. Se deben usar métodos alternativos de alimentación si la terapia con prometazina es necesario.
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La prometazina debe utilizarse con precaución en los niños ya que se puede producir una estimulación del SNC paradójica. Ha habido un número de casos de depresión respiratoria, y apnea del sueño en los niños que recibieron antihistamínicos fenotiazínicos. El mecanismo de esta reacción no se conoce todavía. Por lo tanto, la prometazina se debe usar con extrema precaución, en todo caso, en los niños con antecedentes familiares de muerte súbita o apnea del sueño. Los antagonistas H1 no se deben utilizar en los recién nacidos debido a la posibilidad de una estimulación paradójica del SNC o convulsiones. La prometazina se debe evitar, en lo posible, en los pacientes con de ángulo abierto o glaucoma de ángulo cerrado y se aconseja el uso de un antagonista H1 con menos efectos anticolinérgicos. El aumento de la presión intraocular puede ocurrir debido a los efectos anticolinérgicos del fármaco, precipitando un ataque agudo de glaucoma. Los pacientes ancianos son más susceptibles a los efectos anticolinérgicos de la prometazina, incluida la posible precipitación de glaucoma no diagnosticado. Otros efectos oculares resultantes de los efectos anticolinérgicos de la prometazina incluyen sequedad en los ojos o visión borrosa. Esto puede ser de importancia en los ancianos y los usuarios de lentes de contacto. La prometazina tiene efectos anticolinérgicos importantes y puede ser visto un empeoramiento de los síntomas en pacientes con obstrucción de la vejiga, obstrucción gastrointestinal o íleo, la hipertrofia benigna de próstata o retención urinaria. Los ancianos son más susceptibles a los efectos anticolinérgicos de los fármacos ya que hay una disminución de la actividad colinérgica endógeno que se produce con la edad. La prometazina se metaboliza extensamente en el hígado y su metabolismo puede reducirse en presencia de insuficiencia hepática. Los pacientes con enfermedades hepáticas deben ser estrechamente r supervisados , pudiendo ser necesarios ajustes de la dosis. Las fenotiazinas no deben ser administrados a los pacientes tratados con un contraste radiológico de metrizamida debido a un posible aumento del riesgo de convulsiones. Las fenotiazinas deben suspenderse 48 horas antes de la mielografía y no debe reanudarse hasta 24 a 48 horas después del procedimiento. La prometazina puede causar somnolencia. Los pacientes que recibieron prometazina deben ser advertidos de evitar manejar u operar maquinaria hasta que conozcan los efectos del fármaco.
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INTERACCIONES Las fenotiazinas inhiben e invierten el efecto vasopresor de la epinefrina. Por lo tanto, si es necesario en un paciente que haya recibido prometazina y requiera un agente vasopresor, se debe utilizar la norepinefrina. La actividad anticolinérgica de los IMAO es mínima, aunque a veces se producen efectos anticolinérgicos. Se recomienda evitar el uso simultáneo de IMAO con medicamentos que poseen actividad anticolinérgica, especialmente atropina y escopolamina, ya que sus efectos y los de otros fármacos anticolinérgicos se potenciay puede llegar a ser severa. La mayoría de autores recomiendan que los antihistamínicos no se puedan usar dentro de las dos semanas antes o después de un tratamiento con un IMAO. Dependiendo del agente específico, se pueden verse efectos anticolinérgicos aditivos cuando se utilizan fármacos con propiedades antimuscarínicos concomitantemente. Los siguientes fármacos que poseen propiedades antimuscarínicos y debe usarse con cautela son la atropina y otros antimuscarínicos similares; algunos H1-bloqueadores (por ejemplo, carbinoxamina, clemastina, difenhidramina, metdilazina, prometazina, trimeprazina); algunas fenotiazinas (por ejemplo, la mesoridazina, promazina, tioridazina, triflupromazina); algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina, amoxapina, clomipramina, protriptilina); y otros fármacos con propiedades antimuscarínicos sustanciales como la clozapina, ciclobenzaprina, y disopiramida. Los fármacos con menor grado de efectos anticolinérgicos incluyen amantadina, bupropion, clorpromazina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, procainamida, y trimipramina. Los médicos deben tener en cuenta que los efectos antimuscarínicos pueden ser vistos no sólo sobre el músculo liso gastrointestinal, sino que también afectan la función de la vejiga, los ojos, y la regulación de la temperatura. Debido a la prometazina causa una sedación pronunciada, puede ocurrir un efecto depresor del SNC aditivo cuando se combina con otros depresores del SNC incluyendo el etanol, barbitúricos, ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y, fenotiazinas, los agonistas opiáceos, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol u otros bloqueadores H1 . Se recomienda una reducción de la dosis durante el uso concurrente. Además, prometazina puede estar asociada con un mayor riesgo de convulsiones cuando se administra concurren-temente con tramadol. Puede producirse un aumento de la incidencia de síntomas extrapiramidales si se usa la prometazina simultáneamente con otros agentes capaces de causar estas reacciones. Las fármacos que antagonizan la dopamina y pueden provocar reacciones extrapiramidales incluyen antipsicóticos,como la metoclopramida y amoxapina. La eficacia de los agonistas de la dopamina, tales como levodopa, amantadina, bromocriptina, cabergolina puede ser disminuida cuando se administra con prometazina debido a su bloqueo de los receptores de dopamina. La clorpromazina afecta el control de la glucosa en la sangre en pacientes diabéticos. No está claro si fenotiazinas interactúan directamente con los agentes antidiabéticos. Como la prometazina es una fenotiazina, que debe ser usado con precaución en pacientes que reciben agentes antidiabéticos. El uso concomitante de agentes antitiroideos y fenotiazinas puede incrementar el riesgo de desarrollar agranulocitosis. La prometazina no debe utilizarse con propiltiouracilo. Las fenotiazinas pueden aumentar los efectos fotosensibilizantes de los retinoides o de los agentes fotosensibilizantes utilizados en la terapia fotodinámica.
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REACCIONES ADVERSAS Los antagonistas H1 causan a veces una estimulación paradójica del SNC. Esta reacción es más probable que ocurra en los niños, en particular con una fenotiazina. Los síntomas incluyen agitación, insomnio, palpitaciones, o convulsiones. Los efectos extrapiramidales están relacionados con la dosis y suelen desaparecer con una reducción en la misma. Los síntomas extrapiramidales (EPS) se producen con frecuencia durante el tratamiento con fenotiazinas y son el resultado del bloqueo del receptor D2. Estos síntomas ocurren con mayor intensidad y frecuencia durante los tratamientos con dosis altas. Los síntomas extrapiramidales se clasifican como reacción distónica, acatisia (inquietud motora subjetiva y objetiva), y pseudoparkinsonismo. Los síntomas parkinsonianos como son más comunes en los ancianos, mientras que los niños se desarrollan más frecuentemente reacciones distónicas, que pueden ser agravados por infecciones agudas o deshidratación severa. Las reacciones distónicas se ven típicamente durante la primera semana de tratamiento. La acatisia y los íntomas parkinsonianos se desarrollan generalmente después de varios días o semanas en terapia. La distonía y el pseudoparkinsonismo tratan fácilmente con benzotropina concomitante, difenhidramina, lorazepam o amantadina. La acatisia puede responder a la reducción de la dosis o la administración concomitante de una benzodiazepina (por lo general lorazepam) o propranolol. En algunos raros pacientes puede ser necesario un antipsicótico alternativo
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Puede ocurrir el síndrome neuroléptico maligno en pacientes que reciben fenotiazinas. El síndrome neuroléptico maligno se caracteriza por hipertermia, disfunción extrapiramidal severa, alteraciones de la conciencia, estado mental alterado, inestabilidad autonómica, taquicardia sinusal, presión arterial baja o hipertensión, y diaforesis. También se ha observado un aumento de la creatinfosfoquinasa sérica (CPK), una insuficiencia renal aguda y leucocitosis. El síndrome neuroléptico maligno no parece estar relacionado con la dosis. Los casos severos han resultado en la muerte 3-30 días después de la aparición del síndrome. Varios factores predisponentes pueden contribuir al desarrollo de este síndrome incluyendo el estrés por calor, agotamiento físico, deshidratación y enfermedades cerebrales orgánicas. El síndrome neuroléptico maligno es más frecuente en hombres jóvenes. Tan pronto como se descubran los síntomas del síndrome neuroléptico maligno la fenotiazina se debe suspender inmediatamente y y se debe iniciar una terapia de apoyo adecuada.
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Se han descrito hipotermia e hipertermia con fenotiazinas independientes del síndrome neuroléptico maligno que pueden ser causadas por el efecto de las fenotiazinas en el control hipotalámico de regulación de la temperatura. También se han producido hiperpirexia y golpe de calor no relacionado con el síndrome neuroléptico maligno. La discinesia tardía (TD) se caracteriza por movimientos involuntarios de la región perioral (lengua, la boca, la mandíbula, los párpados o cara) o movimientos coreoatetoides en las extremidades. Se puede desarrollar durante el tratamiento a largo plazo o tras la interrupción del tratamiento, y se observa con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada. La incidencia de TD puede ser mayor en pacientes con trastorno bipolar que padecen esquizofrenia. Algunos casos pueden ser irreversibles. Se ha sugerido que la probabilidad de desarrollar TD aumenta con el tratamiento prolongado y dosis acumulativas, aunque también se ha informado de su aparición después de períodos cortos de tiempo y con dosis bajas. Se debe llevar a cabo una monitorización rutinaria de los trastornos del movimiento a intervalos de 3 a 6 meses. Si los signos o síntomas de TD se desarrollan, el fármaco debe ser reevaluado y posiblemente descontinuado. Las fenotiazinas pueden causar una variedad de efectos sobre el SNC. La somnolencia se produce de vez en cuando durante el tratamiento inicial con algunas fenotiazinas. La tolerancia se desarrolla generalmente con el tratamiento continuado. Los mareos pueden ocurrir como resultado de la hipotensión ortostática. Otros efectos sobre el SNC reportados con menos frecuencia incluyen inquietud, insomnio, depresión, dolor de cabeza, y el edema cerebral. Pueden ocurrir convulsiones que son de especial importancia en pacientes con trastornos convulsivos preexistentes o anomalías en el EEG. Los efectos anticolinérgicos de las fenotiazinas incluyen visión borrosa, xerostomía, midriasis, náuseas, íleo paralítico, retención urinaria, impotencia, y el estreñimiento. Estos efectos se pueden aliviar mediante la administración concomitante de fármacos anticolinérgicos antiparkinsonianos, antidepresivos, u otros agentes anticolinérgicos. La leucopenia incluyendo agranulocitosis es la alteración hematológica más común que se ha informado durante la administración de las fenotiazinas. La agranulocitosis ha ocurrido raramente y se ha asociado con un tratamiento combinado on otros agentes. Otras anormalidades hematológicas que se han asociado con la terapia fenotiazíca incluyen leucocitosis (generalmente en asociación con el síndrome neuroléptico maligno), eosinofilia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplástica, y anemia. El tratamiento prolongado con fenotiazinas puede conducir a la hiperpigmentación de la piel. La hiperpigmentación generalmente se limita a las áreas del cuerpo expuestas a la luz solar. Puede ocurrir fotosensibilidadr, y los pacientes deben ser advertidos para que eviten el sol o usen protectores solares eficaces (SPF 15 +) en las zonas expuestas del cuerpo. La dermatitis de contacto es también posible en individuos predispuestos si entran en contacto con los preparados farmacéuticos líquidos de las fenotiazinas. Las fenotiazinas pueden provocar cambios oculares. La retinopatía pigmentaria puede ocurrir con o sin cambios en la pigmentación de la piel durante el tratamiento con fenotiazinas. Los síntomas de visión borrosa, dificultad con la visión nocturna, o la visión del color defectuosa deben ser investigados con prontitud. El uso de gafas protectoras oscuras puede reducir la posibilidad de esta reacción. Las fenotiazinas se han asociado con la deposición de partículas finas en el cristalino y la córnea, lo que puede conducir a una opacificación de la córnea y la discapacidad visual. La insuficiencia hepática manifestada en forma de colestasis raramente ha sido reportado con la administración de las fenotiazinas. La ictericia también es posible e incluso puede ocurrir en los recién nacidos de madres que recibieron fenotiazinas durante el embarazo. La ictericia colestática inducida por las fenotiazinas generalmente se considera una reacción de hipersensibilidad. Las reacciones cardiovasculares adversas que han ocurrido durante el tratamiento antipsicótico incluyen hipotensión, hipertensión, taquicardia ventricular, cambios en el ECG, como prolongación del intervalo QT y otras arritmias cardíacas tales como torsades de pointes. Esta últimas, secundarias a la terapia antipsicóticase han asociado principalmente con la tioridazina y el haloperidol. El bloqueo de la dopamina puede conducir a una hiperprolactinemia. Como resultado, los neurolépticos pueden causar galactorrea. Otros cambios endocrinos que pueden ocurrir durante el tratamiento con neurolépticos incluyen amenorrea u otra irregularidad menstrual, aumento de las mamas o mastalgia, disminución de la libido, impotencia, disfunción de la eyaculación (sin eyaculación), y priapismo. También puede ocurrir un aumento de peso durante la terapia con fenotiazinas. La prometazina puede causar una reacción en el lugar de inyección. La inyección intra-arterial inadvertida puede resultar en un arteriospasmo, con un posible deterioro de la circulación y desarrollo de gangrena.
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Los signos y síntomas de una sobredosis de prometazina oscilla desde una depresión leve del sistema nervioso central y el sistema cardiovascular a una profunda hipotensión, depresión respiratoria, pérdida del conocimiento y muerte súbita. Otras reacciones reportadas incluyen hiperreflexia, hipertonía, ataxia, atetosis, y pérdida de los reflejos extensores plantar (Babinski reflex). La estimulación paradójica puede ser evidente especialmente en niños y pacientes geriátricos. Rara vez pueden ocurrir convulsiones. Una reacción de tipo paradójico se ha informado en niños que recibieron dosis únicas de 75 mg a 125 mg por vía oral, caracterizada por la hiperexcitabilidad y pesadillas. Además pueden ocurrir signos síntomas similares a los de la atropina: boca seca, pupilas dilatadas, rubor, así alteraciones gastrointestinales. El tratamiento de la sobredosis es esencialmente sintomático y de apoyo. Sólo en casos de sobredosis extremas los signos vitales, incluyendo la respiración, el pulso, la presión arterial, la temperatura, y electrocardiograma necesitan ser monitorizados. Se puede administrar carbón activado por vía oral o por lavado, o sulfato de sodio o de magnesio por vía oral como un catárticos. Se debe prestar atención al restablecimiento del intercambio respiratorio adecuado mediante el suministro de una vía aérea viable y la institución de ventilación asistida o controlada. Para controlar las convulsiones puede utilizarse diazepam. La acidosis y la pérdida de electrolitos deben ser corregidas. Téngase en cuenta que los efectos depresivos de la prometazina no se invierten por la naloxona. Se deben evitar analépticos que puedan causar convulsiones. El tratamiento de elección para la hipotensión resultante es la administración de líquidos por vía intravenosa. Si esta no no responde a los fluidos intravenosos, puede considerarse la administración de norepinefrina o fenilefrina , LA EPINEFRINA NO DEBE SER USADA, ya que su uso en pacientes con bloqueo adrenérgico parcial puede reducir aún más la presión arterial. Las reacciones extrapiramidales pueden ser tratados con agentes anticolinérgicos antiparkinsonianos, difenhidramina, o barbitúricos. El oxígeno también puede tambiénr administrado. La experiencia
limitada con la diálisis indica que ésta no es útil. |
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PRESENTACION Fenergan comp. 12.5, 25 y 50 mg de prometazina
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 12 de septiembre de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Prevención
del mareo cinético:
La
prometazina no se debe usar en pacientes de menos de dos años de
edad debido a que puede producir una depresión respiratoria que
puede llegar a ser fatal. Se han comunicado muertes con el uso de prometazina
en niños menores de dos años. En los niños de más
de dos años se deben tomar precauciones al administrar la prometazina.
Se deben utilizar las menores dosis posibles y evitar el uso concomitante
con otros fármacos depresores de la respiración.