PANCURONIO EN VADEMECUM IQB


	DESCRIPCION El pancuronio (en forma de bromuro) es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante. Perteneciente al grupo farmacológico de los antimuscarínicos, produce relajación muscular y se utiliza en las intervenciones quirúrgicas que se llevan a cabo con intubación endotraqueal y respiración asistida. Mecanismo de acción: el pancuronio es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante que posee todas las acciones farmacológicas características de los fármacos curarizantes. Actúa compitiendo por los receptores colinérgicos de la placa motora. El antagonismo a la acetilcolina es inhibido y el bloqueo neuromuscular se invierte por agentes anticolinesterásicos como la piridostigmina, neostigmina, y el edrofonio. El pancuronio es aproximadamente 1/3 menos potente que vecuronio y aproximadamente 5 veces más potente que la tubocurarina; la duración del bloqueo neuromuscular producido por el pancuronio es mayor que la del vecuronio en dosis equipotentes. La ED95 (dosis requerida para producir 95% de supresión de la contracción muscular de respuesta) es de aproximadamente 0,05 mg / kg bajo anestesia equilibrada y 0,03 mg / kg bajo anestesia con halotano. Estas dosis producen una relajación efectiva del músculo esquelético (medida por el tiempo necesario para un 25% de recuperación de la transmisión neuromuscular) durante aproximadamente 22 minutos; la duración del efecto para un 90% de recuperación de la transmisión neuromuscular es de aproximadamente 65 minutos. La dosis de intubación de 0,1 mg/kg (anestesia balanceada) abolirá la respuesta al espasmo en aproximadamente 4 minutos; el tiempo para una recuperación de 25% a partir de esta dosis es de aproximadamente 100 minutos. Las dosis suplementarias para mantener la relajación muscular aumentan ligeramente la magnitud del bloqueo y aumentan significativamente la duración del bloqueo. El uso de un estimulador nervioso periférico es util para la evaluación del grado de bloqueo neuromuscular. Los efectos circulatorios más característicos de pancuronio bajo anestesia con halotano, son un moderado aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial media y del gasto cardíaco; la resistencia vascular sistémica no se modifica significativamente y la presión venosa central puede caer ligeramente. El aumento de la frecuencia cardíaca es inversamente proporcional a su valor inmediatamente antes de la administración de pancuronio, es bloqueado por la administración previa de atropina, y no tiene ninguna relación con la concentración de halotano o la dosis de pancuronio. La experiencia clínica indica que las reacciones de hipersensibilidad, tales como broncoespasmo, enrojecimiento, hipotensión, taquicardia, y otras reacciones comúnmente asociados con la liberación de histamina son raras. Farmacocinética: la semi-vida de eliminación de pancuronio oscila entre 89 a 161 minutos. El volumen de distribución se extiende desde 241 hasta 280 ml / kg y el aclaramiento plasmático es de aproximadamente 1.1 a 1.9 ml / minuto / kg. Aproximadamente el 40% de la dosis total de pancuronio se recupera en la orina como pancuronio sin cambios y en forma de metabolitos mientras que aproximadamente el 11% se recupera en la bilis. El 25% de una dosis inyectada se recupera como metabolito 3-hidroxi, que es tan potente como bloqueante que el pancuronio. Menos de 5% de la dosis inyectada se recupera como metabolito 17-hidroxi y como metabolito 3,17-dihidroxi, ambos 50 veces menos potente que el pancuronio. Pancuronio se une extensamente a la globulina gamma y de forma moderada a la albúmina. Aproximadamente el 13% no está unido a las proteínas plasmáticas. En los pacientes con cirrosis, el volumen de distribución se incrementa en aproximadamente un 50%, el aclaramiento plasmático se reduce en aproximadamente un 22% y la semi-vida de eliminación se duplica. Se han observado resultados similares en pacientes con obstrucción biliar, La semi-vida de eliminación se duplica y el aclaramiento plasmático se reduce en aproximadamente 60% en pacientes con insuficiencia renal. El volumen de distribución es variable, y en algunos casos elevado. La velocidad de recuperación del bloqueo neuromuscular, tal como se determina por la estimulación de un nervio periférico es variable y, a veces mucho más lenta de lo normal.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Adjunto a la anestesia general, para facilitar la intubación traqueal y para proporcionar relajación del músculo esquelético durante la cirugía o la ventilación mecánica. Administración intravenosa Adultos: en los adultos bajo anestesia equilibrada el intervalo de dosificación intravenosa inicial es de 0,04 a 0.1 mg/kg. Se pueden utilizarmás tarde dosis incrementales a partir de 0,01 mg/kg. Estos incrementos aumentan ligeramente la magnitud del bloqueo y aumentan significativamente la duración de bloqueo, debido a que un número significativo de uniones neuromusculares todavía están bloqueados cuando hay necesidad clínica de más fármaco. Niños: con la excepción de los recién nacidos, los requerimientos de dosisson los mismos que para los adultos. Debido a la toxicidad potencial del alcohol bencílico en neonatos, las soluciones que contienen alcohol bencílico no deben utilizarse en esta población de pacientes. Relajación del músculo esquelético para la intubación endotraqueal Administración intravenosa: Adultos : Si el pancuronio se utiliza para proporcionar relajación del músculo esquelético para la intubación endotraqueal, se recomienda una dosis de 0.06 a 0.1 mg/kg en un bolo. Las condiciones satisfactorios para la intubación suelen estar presentes al cabo de 2 a 3 minutos El bromuro de pancuronio es sólo para uso intravenoso. Este medicamento debe ser administrado por o bajo la supervisión de médicos experimentados familiarizados con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Dosis debe ser individualizada en cada caso. Dado que los anestésicos inhalatorios potentes o el uso previo de succinilcolina pueden aumentar la intensidad y duración del pancuronio, el extremo inferior de la gama de dosis inicial recomendada puede ser suficiente.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El bromuro de pancuronio está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación. El pancuronio está contraindicado en recién nacidos, incluidos los bebés prematuros, debido a que la formulación contiene alcohol de bencilo Se han comunicado reacciones anafilácticas graves producidas por bloqueantes neuromusculares, incluyendo el pancuronio. Estas reacciones han sido en algunos casos fatales. Debido a la gravedad potencial de estas reacciones, se deben tomar las precauciones necesarias, como la disponibilidad inmediata de un tratamiento de emergencia apropiado, . Tambien deben tomarse precauciones en aquellos individuos que hayan tenido reacciones anafilácticas anteriores con otros agentes bloqueadores neuromusculares, ya que puede darse una reactividad cruzada entre agentes bloqueantes neuromusculares, tanto despolarizantes y no despolarizantes En los pacientes con miastenia gravis o síndrome miasténico (Eaton-Lambert), pequeñas dosis de pancuronio pueden tener efectos profundos. En tales pacientes, un estimulador de nervios periféricos y el uso de una pequeña dosis de prueba pueden ser de valor para determinar la respuesta a la administración de relajantes musculares.
	El bromuro de pancuronio se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios de reproducción animal y no se sabe si el pancuronio puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad de reproducción. El ppancuronio debe administrarse a mujeres embarazadas sólo si los beneficios superan a los riesgos. El pancuronio se puede utilizar en obstetricia operativa (cesárea), pero la reversión de los efectos del pancuronio puede ser insatisfactoria en los pacientes que recibieron sulfato de magnesio para la toxemia del embarazo, porque las sales de magnesio realzan el bloqueo neuromuscular. La dosis generalmente debe reducirse en tales casos. También se recomienda que el intervalo entre el uso de pancuronio y el parto sea razonablemente corto para evitar una transferencia placentaria clínicamente significativa.
	INTERACCIONES La administración previa de succinilcolina puede aumentar el efecto de bloqueantes neuromuscular del pancuronio y aumentar su duración de acción. Si la succinilcolina se utiliza antes del pancuronio, la inyección de éste debe retrasarse hasta que el paciente inicia la recuperación del bloqueo neuromuscular inducido por succinilcolina. Si se administra una pequeña dosis de pancuronio al menos 3 minutos antes de la administración de succinilcolina, con el fin de reducir la incidencia y la intensidad de fasciculaciones inducida succinilcolina, esta dosis puede inducir un grado de bloqueo neuromuscular suficiente como para causar depresión respiratoria en algunos pacientes. Otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (vecuronio, atracurio, d-tubocurarina, metocurina y gallamina) se comportan de una manera clínicamente similar al e pancuronio). Las combinaciones de pancuronio/ metocurine y de pancuronio/-d-tubocurarina son significativamente más potente que los efectos de cada uno de los fármacos individuales administrados solos; sin embargo, la duración del bloqueo de estas combinaciones no se prolonga. El uso de anestésicos inhalatorios volátiles como enflurano, isoflurano y halotano con Pavulon® (inyección de bromuro de pancuronio) incrementa el bloqueo neuromuscular. La potenciación es más prominente con el uso del enflurano y del isoflurano. La experiencia y los experimenyos en animales sugieren que el pancuronio debe administrarse con precaución a los pacientes que reciben tratamiento crónico con antidepresivos tricíclicos y que están anestesiados con halotano porque pueden desarrollarse arritmias ventriculares graves como resultado de esta combinación. La gravedad de las arritmias aparece en parte relacionada con la dosis de pancuronio. La administración parenteral o intraperitoneal de dosis altas de ciertos antibióticos puede intensificar o producir un bloqueo neuromuscular por su cuenta. Los siguientes antibióticos se han asociado con varios grados de parálisis: aminoglicósidos (tales como neomicina, estreptomicina, kanamicina, gentamicina, y dihidroestreptomicina); tetraciclinas; bacitracina; polimixina B; colistina; y colistimetato de sodio. Si estos u otros antibióticos se utilizan antes de la operación o en conjunción con el pancuronio, debe ser considerada la posibilidad de la prolongación inesperada del bloqueo neuromuscular. La experiencia relativa a la inyección de quinidina durante la recuperación del tratamiento con otros relajantes musculares sugiere que puede producir una parálisis recurrente. Esta posibilidad también debe ser considerada para el pancuronio. El desequilibrio electrolítico y las enfermedades que conducen a desequilibrio electrolítico, tales como insuficiencia adrenal cortical, han demostrado alterar bloqueo neuromuscular. Dependiendo de la naturaleza de este desequilibrio, puede esperarse que se produzca potenciación o inhibición. Las sales de magnesio, administradas para el manejo de la toxemia del embarazo, pueden aumentar el bloqueo neuromuscular.
	REACCIONES ADVERSAS La reacción adversa más frecuente de los agentes bloqueantes no despolarizantes es una extensión de la acción farmacológica más allá del período de tiempo necesario. Esto puede producir desde la debilidad del músculo esquelético a la parálisis profunda y prolongada del músculo esquelético que puede resultar en insuficiencia respiratoria o apnea. Es posible una inversión insuficiente del bloqueo neuromuscular, al igual que con todos los medicamentos curariformes. Est efecto adverso se maneja por una ventilación manual o mecánica hasta que la recuperación se juzga adecuada. Se han reportado casos de parálisis y/o debilidad muscular esquelético prolongadas después de su uso a largo plazo para apoyar la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. A veces se observa salivación durante la anestesia, especialmente si no se utiliza una premedicación anticolinérgica. Puede desarrollarse una erupción transitoria ocasional. Aunque la liberación de histamina no es una acción característica del pancuronio, se han notificado raras reacciones de hipersensibilidad como broncoespasmo, rubor, enrojecimiento, hipotensión, taquicardia y posiblemente otras reacciones mediadas por la liberación de histamina.
	La posibilidad de una sobredosis iatrogénica puede minimizarse controlando cuidadosamente la respuesta del espasmo muscular a la estimulación nerviosa periférica. Las dosis excesivas de pancuronio producen efectos farmacológicos aumentados. Puede ocurrir un bloqueo neuromuscular residual más allá del período de tiempo necesario. Esto puede manifestarse por debilidad del músculo esquelético, disminución de la reserva respiratoria, bajo volumen inspiratorio, o apnea. Se puede utilizar un estimulador de nervios periféricos para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular residual y para ayudar a diferenciar el bloqueo neuromuscular residual de otras causas de la disminución de la reserva respiratoria. El bromuro de piridostigmina, la neostigmina, y el edrofonio en conjunción con atropina o glicopirrolato pueden antagonizar la acción relajante del músculo esquelético del pancuronio. La reversión satisfactoria puede ser juzgada por la adecuación del tono muscular esquelético y por la adecuación de la respiración. También puede ser usado un estimulador de nervios periféricos para monitorizar la restauración de la respuesta de espasmo. Puede producirse una ausencia de inversión rápida (en 30 minutos) en presencia de debilidad extrema, carcinomatosis, y con el uso concomitante de determinados antibióticos de amplio espectro, agentes anestésicos y otros fármacos que potencian el bloqueo neuromuscular o causan depresión respiratoria. Bajo tales circunstancias, la gestión es la misma que la de bloqueo neuromuscular prolongado. La ventilación debe ser apoyada por medios artificiales hasta que el paciente haya recuperado el control de su respiración.
	PRESENTACION PAVULON, iny. 1 y 2 mg de pancuronio
	REFERENCIAS Castillo-Zamora C, Lespron Mdel C, Nava-Ocampo AA. Similar preoperative hemodynamic response to pancuronium and rocuronium in high-risk cardiac surgical patients.Minerva Anestesiol. 2005 Dec;71(12):769-7 Van Oldenbeek C, Knowles P, Harper NJ. Residual neuromuscular block caused by pancuronium after cardiac surgery. Br J Anaesth. 1999 Aug;83(2):338-9. Baurain MJ, Hoton F, D'Hollander AA, Cantraine FR. Is recovery of neuromuscular transmission complete after the use of neostigmine to antagonize block produced by rocuronium, vecuronium, atracurium and pancuronium? Br J Anaesth. 1996 Oct;77(4):496-9. Dasgupta D, Gupta KC, Vispute AV, Karandikar SM. Comparative clinical evaluation of chandonium iodide and pancuronium bromide as muscle relaxant. J Postgrad Med. 1990 Apr;36(2):95-9 Holmgreen WC, Nishioka G, Smith RB. Pancuronium rapid induction sequence.Anesth Prog. 1987 Sep-Oct;34(5):171-6. Baird WL. Clinical experience with pancuronium.Proc R Soc Med. 1970 Jul;63(7):697-700. Buckett WR, Marjoribanks CE, Marwick FA, Morton MB. The pharmacology of pancuronium bromide (Org.NA97), a new potent steroidal neuromuscular blocking agent. Br J Pharmacol Chemother. 1968 Mar;32(3):671-82.
	Monografía revisada el 23 de febrero de 2015.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).