Vademecum

POLIMIXINA B

Nota importante

DESCRIPCION

La polimixina B es un antibiótico polipeptídico producido por una cepa de Bacillus polymyxa. Su espectro de actividad se limita a las bacterias gram-negativas. Hoy día, la polimixina B se utilizada raras veces debido a su potencial nefrotoxicidad y/o neurotoxicidad. Prácticamente sólo se utiliza por vía oftálmica, ótica o tópica en combinación con otros antibióticos (bacitracina, clindamicina o neomicina) o con antiinflamatorios (hidrocortisona)

Mecanismo de acción: la polimixina B se fija a los fosfolípidos de las membranas de las células bacterianas gram-negativas. Esta unión destruye las membranas bacterianas mediante un efecto detergente, aumentando la permeabilidad de la membrana lo que se traduce en la muerte celular. La polimixina B es bactericida frente a la mayor parte de los gérmenes gram-negativos aunque algunos Proteus y Serratia pueden ser resistentes. Los microorganismos generalmente susceptibles a la polimixina B son las Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, y Klebsiella pneumoniae. La actividad in vivo de la polimixina frente a la Pseudomonas aeruginosa es reducida por la presencia de iones divalentes que interfieren con la unión del antibiótico a la membrana bacteriana.

Farmacocinética: la mayor parte de las veces, la polimixina B se administra tópicamente sobre la piel, los ojos o los oídos. También se puede administrar parenteralmente, aunque esta administración raras veces se lleva a cabo. Por vía oral, este antibiótico prácticamente no se absorbe. Después de la administración intramuscular, la polimixina B se absorbe rápidamente ocasionando unos niveles plasmáticos máximos a las 2 horas. Aproximadamente el 50% de la dosis administrada parenteralmente se fija, de forma reversible, a las membranas de las células del hígado, corazón, músculo, cerebro, riñones y otros tejidos. La polimixina B no penetra en los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, o humor acuoso, ni tampoco es capaz de atravesar la placenta, uniéndose mínimamente a las proteínas del plasma. La polimixina B pierde aproximadamente el 50% de su actividad en el plasma debido a su unión a los iones divalentes de este. Aproximadamente el 60% de la dosis administrada por vía parenteral se excreta por vía renal en los pacientes con la función renal normal, si bien la excreción se retrasa después de la segunda dosis debido probablemente a la unión del antibiótico a las membranas de las células renales. La semi-vida plasmática es de 4 a 6 horas en los pacientes con la función renal normal, aumentando a 2-3 días en los pacientes con insuficiencia renal. Después de la última dosis, la eliminación del antibiótico se prolonga hasta 24-72 horas en los pacientes con la función renal normal. En los niños, las concentraciones plasmáticas con más elevadas y la excreción renal más rápida que en los adultos. Esta antibiótico no es eliminado por hemodiálisis.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de las infecciones urinarias, septicemia o bacteremia producidas por gérmenes sensibles cuando otros antibióticos son inefectivos o están contraindicados:

Administración intravenosa:

  • Adultos y niños de > 2 años: la dosis recomendada es de 15.000-25.000 unidades/kg/día en dos administraciones o por infusión intravenosa continua. La dosis máxima diaria es de 25.000 unidades/kg por vía intravenosa, o 2 millones de unidades/día.
  • Neonatos y niños < 2 años: la dosis recomendada es de 15.000-40.000 unidades/kg/día en dos administraciones o por infusión intravenosa continua. La dosis máxima es de 40.000 unidades/kg/día, si bien en algunos estudios se han llegado a administrar hasta 45.000 unidades/kg/día a neonatos

Administración intramuscular:

No se recomienda la administración intramuscular rutinaria debido al intenso dolor que este antibiótico produce. Si no hubiera otra posibilidad, la inyección se debe realizar en el cuadrante superior externo del glúteo.

  • Adultos y niños de > 2 años: la dosis recomendada es de 25.000-30.000 unidades/kg/día en dosis divididas cada 4-6 horas La dosis máxima diaria es de 40.000 unidades/kg por vía intramuscular, si bien en algunos estudios se han llegado a utilizar hasta 45.000 unidades/kg/día por vía intramuscular en infecciones graves por Pseudomonas

Tratamiento local de las cistitis causadas por gérmenes sensibles, por irrigación de la vejiga:

Administración local

  • Adultos y niños de > 2 años: 200.000-400.000 unidades (20-40 mg) por día en forma de irrigación continua de la vejiga.

Descontaminación del tracto digestivo previo a la cirugía o después de un accidente quirúrgico o traumático

Administración local:

  • Adultos: se han utilizado irrigaciones intestinales con 400 mg/día de polimixina B divididos en 4 administraciones, en combinación con otros antibióticos y/o antimicóticos

Tratamiento de las meningitis producidas por gérmenes sensibles cuando otros antibióticos son ineficaces o están contraindicados:

Administración intratecal:

  • Adultos y niños de > 2 años: las dosis recomendadas son de 50.000 unidades una vez al día durante 3 o días, seguidas de 50.000 unidades una vez al día en días alternos durante al menos 2 semanas después de que los cultivos de líquido cefalorraquídeo sean negativos y la glucosa tenga niveles normales
  • Niños de < 2 años: la dosis recomendada es de 20.000 unidades una vez al día durante 3 o 4 días, seguida de 25.000 unidades al día en días alternos durante al menos 2 semanas después de que los cultivos de líquido cefalorraquídeo sean negativos y la glucosa tenga niveles normales

Tratamiento de infecciones oftálmicas producidas por cepas sensibles de Pseudomonas:

Administración oftálmica tópica :

  • Adultos y niños: la dosis recomendada es de 1-3 gotas de una solución conteniendo 10.000-20.000 unidades de polimixina B por ml cada hora hasta obtener una respuesta favorable. La dosis máxima es de 25.000 unidades/kg/día o 2.000.000 unidades/día.

Administración subconjuntiva:

  • Adultos y niños: pueden utilizarse dosis de hasta 10.000 unidades/día de polimixina B para las infecciones de la córnea o de la conjuntiva

Tratamiento tópico de las infecciones de la piel:

Administración tópica:

  • Adultos y niños: aplicar tópicamente sobre la herida o la zona afectada polimixina B en crema o pomada al 0.1% o al 0.25%. El tratamiento puede prolongarse entre varios días y varias semanas para controlar la infección

Dosis máximas recomendadas

  • Adultos: 25.000 unidades/kg/día i.v.; 2 millones de unidades/día i.v., i.m. o por vía oftálmica
  • Adolescentes: 25.000 unidades/kg/día i.v.; 2 millones de unidades/día i.v., i.m. o por vía oftálmica
  • Niños de > 2 años: 25.000 unidades/kg/día i.v., i.m. o por vía oftálmica
  • Niños de < 2 años: 40.000 unidades/kg/día i.v., i.m. o por vía oftálmica
  • Pacientes con insuficiencia renal:
    • CrCl > 20 ml/min: no se requieren reajustes en las dosis
    • CrCl 5-10 ml/min: 7.500-12.500 unidades/kg/día i.v. repartidos en 2 administraciones con un intervalo de 12 horas
    • CrCl < 5 ml/min: 2250—3750 unidades/kg/día i.v. repartidos en 2 administraciones

Nota: 10.000 unidades de polimixina B equivalen a 1 mg de polimixina B base pura

CONTRAINDICACIONES

Cuando este fármaco se administra por vía intramuscular y/o intratecal, la administración debe llevarse a cabo en un hospital, bajo supervisión de un médico experimentado.

La función renal debe ser vigilada cuidadosamente y en los pacientes con la función renal disminuida se debe reducir la dosis. Los pacientes con nefrotoxicidad inducida por la polimixina B suelen mostrar albuminuria, azoemia y agregados de células renales. La reducción de la emisión de orina y/o la elevación del nitrógeno ureico obligan a discontinuar la administración de este fármaco

Las reacciones neurotóxicas se manifiestan como irritabilidad, debilidad, mareos, ataxia, parestesias periorales, entumecimiento de las extremidades y visión borrosa. Usualmente, estos síntomas están asociados a niveles plasmáticos del antibiótico demasiado elevados por una insuficiente función renal

El uso concomitante o secuencial de fármacos nefrotóxicos o neurotóxicos, en particular la bacitracina, la estreptomicina, la neomicina, la kanamicina, y otros antibióticos aminoglucósidos, la cefaloridina, la paromomicina y la viomicina pueden agravar los efectos tóxicos de la polimixina.

La neurotoxicidad de la polimixina B puede ocasionar una parálisis respiratoria especialmente si este antibiótico se administra poco después de una anestesia o de la administración de relajantes musculares. Los pacientes con enfermedades pulmonares, miastenia grave y otros desórdenes neuromusculares tienen un riesgo mayor

La polimixina B puede ocasionar un crecimiento excesivo de gérmenes no sensibles ocasionando una superinfección. Se deben llevar a cabo pruebas de susceptibilidad si la infección no mejora después de un tratamiento con polimixina B.

La polimixina B está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a este antibiótico.

Clasificación de la FDA en el embarazo

La polimixina B se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. No se han asociado a este antibiótico ningún tipo de malformaciones o defectos congénitos. En un estudio, la exposición a la polimixina B durante el primer trimestre del embarazo no estuvo asociada a ningún defecto en el momento del nacimiento.

Se desconocen los efectos de la polimixina B durante la lactancia

  En el caso de la polimixina B en solución oftálmica, los pacientes con lentillas deberán retirarlas durante el tratamiento.
 

INTERACCIONES

Cuando la polimixina B se utiliza parenteralmente, puede aumentar los efectos bloqueantes musculares de los anestésicos locales y de los relajantes musculares. La polimixina B afectan las áreas mioneurales tanto pre- como post-sinápticas, bloqueando la liberación de la acetilcolina en las zonas presinápticas y anulando su acción en las áreas post-sinápticas. Si la polimixina B se utiliza post-operatoriamente, puede ocasionar una recurrencia del bloqueo neuromuscular produciendo una parálisis respiratoria.

Debe evitarse el uso concomitante de la polimixina B en otros fármacos que tienen un potencial nefro- o neurotóxico como los antibióticos aminoglucósidos, la amfotericina B, la capreomicina, el cisplatino, la ciclosporina, el foscarnet, los diuréticos de asa, el tacrolimus y la vancomicina.

Los productos de aplicación tópica a base de polimixina B se deben utilizar con precaución si se aplican sobre áreas extensas si el paciente se encuentra bajo tratamiento con alguno de los fármacos anteriores.

La polimixina B puede aumentar la captación de la verteporfina por el endotelio vascular

REACCIONES ADVERSAS

Las principales reacciones adversas de la polimixina B parenteral son consecuencia de sus efectos nefrotóxicos y neurotóxicos

Las reacciones adversas nefrotóxicas suelen ser albuminuria, cilindriuria, azoemia, y elevación de los niveles plasmáticos del antibiótico sin incremento de la dosis debido a una reducción en el aclaramiento del mismo.

Las reacciones neurotóxicas son sofocos faciales, mareos que progresan a ataxia, somnolencia, parestesias periféricas, apnea debida a la administración de fármacos curarizantes o neurotóxicos. Después de su administración intratecal, puede manifestarse irritación meníngea caracterizada por fiebre, cefaleas, aumento de las proteínas y de las células en el líquido cefalorraquídeo.

Otras reacciones adversas comunicadas ocasionalmente son fiebre, urticaria (rash), dolor en el punto de la inyección y tromboflebitis en los lugares de la inyección intravenosa.

La administración tópica de la polimixina B es muy bien tolerada. No se han descrito reacciones adversas por esta vía

PRESENTACION

Existen numerosas presentaciones de la polimixina B en pomada, colirio y gotas óticas, generalmente asociadas a corticoides u otros anti-inflamatorios. También existen óvulos vaginales para el tratamiento de infecciones vaginales

Por vía parenteral, la polimixina B se comercializa en los EE.UU con el nombre de Aerosporin ®

La Biblia de las Enfermedades Infecciosas

REFERENCIAS

  • Mandell G. Principles and Practice of Infectious diseases. Elsevier, 2005. 3300 páginas
Vademecum Español
  • Medimecum 2005. Guía de Terapia Farmacológica. 2005. 1048 páginas
Petición de Separata por e-mail
  • Ouderkirk JP, Nord JA, Turett GS, Kislak JW. Polymyxin B Nephrotoxicity and Efficacy against Nosocomial Infections Caused by Multiresistant Gram-Negative Bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Aug; 47(8): 2659-2662.(ref.1)
 
  • Endo S, Inada K, Inoue Y, Fujii N, Yamada Y, Takakuwa T, Kasai T, Terashima M, Hoshi S, Yoshida M. Treatment of endotoxemia with low-dose intramuscular injections or oral administration of polymyxin B. Clin Ther. 1992 Jan-Feb;14(1):64-7.
  • Munster AM, Xiao GX, Guo Y, Wong LA, Winchurch RA.Control of endotoxemia in burn patients by use of polymyxin B. J Burn Care Rehabil. 1989 Jul-Aug;10(4):327-30.
Monografía apta para discapactados Monografía creada el 12 de Junio de 2005. Equipo de Redacción de IQB

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