DESCRIPCION
La piridostigmina es un inhibidor de la colinesterasa. Tiene una acción más prolongada que la neostigmina y también posee menos efectos muscarínicos. La piridostigmina es el agente más utilizado del grupo para el tratamiento oral de la miastenia gravis. También se utiliza para revertir las acciones de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes después de la cirugía.
Mecanismo de acción: La piridostigmina ejerce sus efectos al competir con la acetilcolina para su sitio de unión en la acetilcolinesterasa. Al interferir con la destrucción enzimática de la acetilcolina, piridostigmina potencia la acción de la acetilcolina tanto en el músculo esquelético (receptor nicotínico) y el tracto GI (receptor muscarínico). La piridostigmina también puede estimular las respuestas colinérgicas en los ojos (causando miosis) si se aplica directamente.
Los diferentes grupos de músculos presentan diferentes niveles de respuesta a los agentes anticolinesterásicos, y las dosis que producen la estimulación de un grupo muscular puede causar debilidad, a través de una sobredosis, en otro. Las respuestas específicas a los inhibidores de la colinesterasa incluyen: aumento del tono muscular esquelético (nicotínico); aumento de la motilidad gástrica y el tono GI (muscarínico); bradicardia (muscarínico); constricción ureteral (muscarínico); la estimulación de las glándulas sudoríparas y salivales (muscarínicos); y la constricción de los bronquios (muscarínico). También hay alguna evidencia de que tienen una acción directa sobre el músculo esquelético.
Farmacocinética: Las dosis orales de piridostigmina se absorben mal, y hay una variación considerable en las respuestas de los pacientes. La liberación del fármaco desde la forma de liberación sostenida es poco fiable. La piridostigmina se ha demostrado que tienen un inicio de acción más lento que la neostigmina, pero una mayor duración de acción. El inicio de la acción después de su uso IV se produce en cuestión de minutos y dura 2-3 horas. El inicio de acción después de la administración IM se produce dentro de los 15 minutos, y después de la dosificación oral en 30-45 minutos.
El fármaco se distribuye bien y atraviesa la placenta. Además de experimentar una hidrólisis enzimática, el fármaco se metaboliza por las enzimas microsomales del hígado.
La piridostigmina se excreta principalmente sin cambios por el riñón. La excreción renal supone hasta el 75% del aclaramiento de la piridostigmina. El metabolismo y la excreción del fármaco se incrementan en pacientes con miastenia gravis severa. Los pacientes con disfunción renal pueden requerir ajustes de dosis piridostigmina.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Para el tratamiento de la miastenia gravis:
Administración oral (comprimidos regulares):
- Adultos: Inicialmente, 30-60 mg PO cada 3-4 horas. Ajustar la dosis según sea necesario a intervalos de > 48 horas. El ajuste de dosis puede ser necesaria para que el paciente tome las dosis más grandes en el momento de mayor fatiga. Las dosis > 120 mg PO cada 3 horas raramente se necesitan.
- Niños: 7 mg/kg/día PO o 200 mg/m2/día, dado en 5-6 dosis divididas.
- Neonatos: 5 mg PO cada 4-6 horas.
Administracion l (comprimidos de liberación sostenida):
- Adultos: 180-540 mg PO una vez al día o dos veces al día, con al menos 6 horas entre las dosis. Para un control óptimo puede ser necesario para dar la forma de comprimidos o de jarabe estándar simultáneamente. Algunos médicos recomiendan el uso del producto de liberación sostenida sólo a la hora de acostarse para tratar la debilidad que ocurre en la noche o al despertar.
Administración intramuscular o intravenosa:
NOTA: inyección IV debe administrarse lentamente.
- Adultos: 2 mg IV o IM cada 2-3 horas.
- Recién nacidos y los niños: 0,05-0,15 mg / kg IV o IM. Dosis única máxima es de 10 mg.
Para
la reversión del bloqueo neuromuscular secundario a los agentes
no despolarizantes:
Administración intravenosa:
- Adultos: 10-20 mg IV precedido de 0.6 a 1.2 mg de sulfato de atropina IV o glicopirrolato.
- Niños: 0.1-0-,25 mg / kg IV precedido por la atropina o glicopirrolato.
Pacientes con insuficiencia renal: no están disponibles directrices específicas para los ajustes de dosis en la insuficiencia rena., pero parece que no se necesitan ajustes.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
La piridostigmina está contraindicada en pacientes con obstrucción gastrointestinal o íleo paralítico. La actividad colinérgica del fármaco podría agravar la condición. Igualmente, la piridostigmina está contraindicada en la obstrucción de las vías urinarias, ya que puede causar constricción ureteral.
Los pacientes con hiperreactividad conocida a la piridostigmina no deben ser tratados con este fármaco, ya que podrían experimementar tener una respuesta colinérgica grave. La inyección de sulfato de atropina debe estar disponible como un antídoto.
Los pacientes con hipersensibilidad bromuro deben ser tratados con precaución. La piridostigmina se usa en forma de bromuro y ocasionalmente produce una reacción de hipersensibilidad que se manifiesta como erupción cutánea en algunos pacientes. El efecto es reversible tras la retirada del fármaco.
La piridostigmina se debe utilizar con precaución en pacientes con úlcera péptica, asma, bradicardia, arritmias cardíacas, oclusión coronaria reciente, o vagotonía porque los efectos colinérgicos pueden exacerbar estas condiciones.
La piridostigmina se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo. El fármaco puede producir bradicardia, lo que agrava la posibilidad de arritmias.
La piridostigmina se debe utilizar con precaución en pacientes con epilepsia u otros trastornos convulsivos.
La inyección piridostigmina contiene alcohol bencílico como conservante y no debe utilizarse en pacientes con hipersensibilidad conocida al alcohol bencílico o en los recién nacidos. El alcohol bencílico se ha asociado con el "síndrome de jadeo" en los bebés prematuros.
Debido a que una gran parte del aclaracimiento de la piridostigmina, tiene lugar por vía renal, las dosis pueden necesitar un ajuste en los pacientes con insuficiencia renal. La dosis exacta de piridostigmina en estos pacientes debe ajustarse a efecto.
La seguridad y eficacia de piridostigmina no han sido establecidas en niños.
La piridostigmina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se recomienda el uso de la piridostigmina intravenosa a corto plazo, ya que puede inducir el parto prematuro. Además existe la posibilidad de que los recién nacidos cuyas madres miasténicas han sido tratadas con piridostigmina puedan tener una debilidad muscular transitoria.
La piridostigmina se debe utilizar con precaución en madres de lactancia materna debido a la excreción de piridostigmina a la leche materna puede producir toxicidad en el lactante. Si el tratamiento farmacológico continuado es esencial, se recomiendan métodos alternativos de alimentación.
INTERACCIONES
La atropina se utiliza con frecuencia para contrarrestar los efectos muscarínicos de la piridostigmina, aunque esta última tiene menos efectos muscarínicos que la neostigmina. El uso rutinario de atropina en el tratamiento de la miastenia gravis con piridostigmina se debe evitar porque la atropina puede ocultar signos de un exceso de piridostigmina. Sin embargo, la atropina a menudo se añade a la piridostigmina, cuando esta se utiliza para revertir el bloqueo neuromuscular debido a relajantes no despolarizantes del músculo esquelético. En esta configuración, la atropina controla los efectos no deseados de la piridostigmina. Usada correctamente, la combinación de atropina con piridostigmina supone una interacción favorable.
Los inhibidores de la colinesterasa, como la piridostigmina, siendo idóneos para revertir las acciones de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, no deben usarse para revertir los efectos de los bloqueantes neuromusculares despolarizantes.
Los bloqueantes neuromusculares, como la succinilcolina, son metabolizados por la acetilcolinesterasa. La administración de un agente como la piridostigmina podría, paradójicamente, prolongar la acción de la succinilcolina.
La piridostigmina no debe utilizarse simultáneamente con otros inhibidores de la colinesterasa, tales como la neostigmina o el edrofonio, debido a la posible toxicidad aditiva.
Se debe evitar la exposición a los insecticidas que contienen malatión por los pacientes que reciben piridostigmina.
Debido el betanecol y la piridostigmina potencian la actividad colinérgica, aunque por diferentes mecanismos, estos dos medicamentos no se deben utilizar en conjunto para evitar un excesivol tono colinérgico.
Los aminoglucósidos se han asociado con un bloqueo neuromuscular cuando se utilizan en irrigaciones abdominales durante la cirugía. Aunque el riesgo de un bloqueo neuromuscular por el tratamiento parenteral con aminoglucósidos es remoto, estos antibióticos deben utilizarse con precaución en pacientes miasténicos.
La quinina se prescribe a menudo como un relajante del músculo esquelético. Sus acciones son farmacológicamente contrarias a las de la piridostigmina. Esto representa una interacción farmacodinámica con inhibidores de la colinesterasa en lugar de una interacción farmacocinética.
Los bloqueantes ganglionares (por ejemplo, guanadrel, guanetidina, mecamilamina y) pueden antagonizar los efectos de piridostigmina. Además, la piridostigmina podría reducir las propiedades de estos agentes antihipertensivos.
La disopiramida posee propiedades anticolinérgicas, pero no está claro si puede interferir con la actividad colinomimética de piridostigmina. La procainamida y quinidina también tienen propiedades anticolinérgicas, aunque algo menos de disopiramida. Estos antiarrítmicos se deben utilizar con precaución en pacientes con miastenia gravis.
Los anestésicos locales pueden antagonizar los efectos de inhibidores de la colinesterasa mediante la inhibición de la transmisión neuronal en el músculo esquelético, especialmente si se utilizan grandes dosis. Puede ser necesario un ajuste de la dosis del inhibidor de la colinesterasa para controlar los síntomas de la miastenia gravis.
REACCIONES ADVERSAS
La mayoría de los efectos adversos de la piridostigmina se producen como resultado de la sobreestimulación del sistema nervioso parasimpático y pueden minimizarse mediante un ajuste cuidadoso de la dosis. Un tono colinérgico excesivo puede producir náuseas / vómitos, diarrea, miosis, bradicardia sinusal, broncoespasmo, dolor abdominal o dolor abdominal, aumento de peristaltismo, sialorrea, miastenia, y diaforesis.
Puede producirse una erupción puede ocurrir en pacientes que son hipersensibles a los bromuros, pero esta reacción es reversible tras la interrupción del fármaco.
PRESENTACION
Pyridostigmine Mestinon®, Regonol® : Jarabe con 60 mg/5 mL; comp. 60 mg ; comp. de liberación sostenida 180 mg
REFERENCIAS
- Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797—181
- Said S, Cooper CJ, Alkhateeb H, Elhanafi S, Bizet J, Gosavi S, Abedin Z. Pyridostigmine-induced high grade SA-block in a patient with myasthenia gravis. Am J Case Rep. 2013 Sep 11;14:359-61
- Richtsfeld M, Yasuhara S, Fink H, Blobner M, Martyn JA. Prolonged administration of pyridostigmine impairs neuromuscular function with and without down-regulation of acetylcholine receptors. Anesthesiology. 2013 Aug;119(2):412-21.
- Shibao C, Okamoto LE, Gamboa A, Yu C, Diedrich A, Raj SR, Robertson D, Biaggioni I. Comparative efficacy of yohimbine against pyridostigmine for the treatment of orthostatic hypotension in autonomic failure. Hypertension. 2010 Nov;56(5):847-51
