NITRAZEPAM EN VADEMECUM

	NITRAZEPAM
	DESCRIPCION El nitrazepam es una benzodiazepina de acción intermedia, utilizada para el tratamiento del insomnio. A veces también se utiliza para el tratamiento de la epilepsia. Es una sustancia controlada que puede producir adicción y se debe usar solo bajo prescripcion facultativa. Mecanismo de acción: las benzodiazepinas actúan a nivel de las regiones límbica, talámica, e hipotalámica del sistema nervioso central produciendo una depresión de su actividad que se traduce en sedación, hipnosis, relajación muscular y actividad anticonvulsivante. Recientes estudios apuntan a que las benzodiazepimas ejercen sus efectos a través del complejo receptor benzodiazepínico-GABA. El ácido g-aminiobutírico (GABA) es un neurotransmisor inhibitorio que actúa sobre varios subtipos de receptores denominados GABA-A y GABA-B. GABA-A es el subtipo de receptor primario del SNC a través del cual actúan los ansiolíticos y sedantes. Algunos subtipos de receptores benzodiazepínicos parecen estar acoplados a los receptores GABA-A. Se conocen tres subtipos de receptores benzodiazepínicos localizados en el cerebelo y corteza cerebral , los situados en el cortex (BNZ1), los receptores BNZ2 en la corteza cerebral y la médula espinal y los receptores BNZ3 en los tejidos periféricos. La activación de los BNZ1 induce el sueño, mientras que los fármacos que se unen a los BNZ2 ocasionan relajación muscular, actividad anticonvulsivante y afectan la memoria. Las benzodiazepinas se unen de forma inespecífica a los receptores BNZ1 y BNZ2 lo que exalta los efectos del GABA. A diferencia de los barbituratos que aumentan las respuestas del GABA manteniendo abierto durante más tiempo el canal del Cl-, las benzodiazepinas aumentan los efectos del GABA lo que permite mantener abierto el canal de cloro en células hiperpolarizadas y evitar una posterior excitación de las mismas. Farmacocinética: después de su adminitración oral, el nitrazepam se absorbe rápidamente con un tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima (Tmax) = 2h, existiendo algunas variaciones interindividuales Su biodisponibilidad es del 78%. El nitrazepam se une extensamente a las proteínas plasmáticas (87%). Se metaboliza en el hígado mediante el sistema enzimático microsomal hepático P-450. La eliminación es principalmente renal (65-71%) en forma metabolizada, siendo la semivida de eliminación es de 18 a 34 h; de esta manera el nitrazepam se acumula durante la administración nocturna reiterada. Toxicidad: en los estudios de fertilidad realizados con dosis de 0, 20, 40 or 80 mg/kg en ratas machos antes (2, 4 o 9 semanas) y durante el acoplamiento se observaron cambios en el peso de los testículos, del epididimo, y movilidad de los espermatozoides con las dosis 40 and 80 mg/kg. Los autores concluyen que bastan 4 semanas para que el nitrazepam produzca cambios morfológicos en los testículos.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento a corto plazo del insomnio: Administración oral Adultos: las dosis recomendadas son de 5-10 mg una vez al día, al acostarse. Ancianos y pacientes debilitados: 2,5-5 mg una vez al día. Deben evitarse los tratamientos superiores a dos o tres semanas, sugiriéndose el uso intermitente del fármaco durante este período. Suspensión del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o más semanas de forma ininterrumpida, la suspensión del tratamiento deberá realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana. Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar períodos más prolongados, de hasta ocho semanas. En pacientes hospitalizados, la supresión puede hacerse de forma más rápida, reduciendo la dosis en un 10% diariamente. Los pacientes geriátricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiacepinas sobre el sistema nervioso central. Un estudio retrospectivo de control de casos ha mostrado que los ancianos en tratamiento con benzodiacepinas de acción prolongada tienen mayor propensión a sufrir caídas y fracturas que aquellos en tratamientos con benzodiacepinas de acción corta. Se recomienda limitar la dosificación a la mínima eficaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedación excesiva.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Las benzodiazepinas, incluyendo el nitrazepam, pueden causar dependencia y adicción ocasionando el síndrome de abstinencia a las benzodiazepinas. La retirada brusca del nitrazepam ocasiona un cuadro similar al que se produce en el alcoholismo o cuando se discontinuan los barbitúricos, caracterizado por ansiedad, irritabilidad. insomnio y trastornos sensoriales. En algunas personas pueden desarrollarse convulsiones, esquizofrenia y delirium tremens. A los 3 o 4 días después de la discontinuación del nitrazepam puede producirse un efecto de rebote, con empeoramiento de insomnio y de la ansiedad. El nitrazepam tiene más efectos secundarios que otros fármacos hipnóticos y puede desarrollarse tolerancia después de tan sólo 7 días de iniciarse la administración. La tolerancia a los efectos anticonvulsivos y ansiolíticos también se desarrolla rápidamente cuando el fármaco se administra diariamente. El nitrazepam está contraindicado o se deberá utilizar con suma precaución en pacientes drogo-dependientes o con trastornos psiquiátricos. Igualmente, está contraindicado el Nitrazepam en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) especialmente durante las exacerbaciones agudas de la misma, debido a la depresión respiratoria grave puede ocurrir en pacientes que están recibiendo hipnóticos. Los pacientes tratados con nitrazepam no deben consumir alcohol ni otros fármacos que afectan al sistema nervioso central. Las benzodiazepinas requieren especial precaución si se utiliza en el consumo de alcohol o drogas, personas dependientes y personas con trastornos siquiátricos concurrentes. El nitrazepam en dosis de 5 mg o más causa un deterioro significativo en el rendimiento cognitivo y del estado de alerta con un aumento de la somnolenci. Por lo tanto, las personas que deban conducir o realizar actividades que requieran vigilancia deben tener precaución en el uso de nitrazepam. El nitrazepam es una benzodiazepina de acción prolongada y existe el riesgo de acumulación del fármaco. Esta acumulación puede producirse en varios órganos del cuerpo como el corazón siendo la acumulación aún mayor en los bebés.
	Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiacepinas (clordiazepóxido, diazepam) durante el 1er trimestre. Se ha atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) así como flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crónico de benzodiacepinas durante el embarazo. En el caso del nitrazepam, no hay evidencias de efectos teratogénicos en los animales de laboratorio, pero al no haber estudios controlados en mujeres embarazadas, no se aconseja su uso durante la gestación, El uso de benzodiacepinas justo antes o durante el parto puede dar lugar a un síndrome en el neonato caracterizado por hipotonía, letargia y dificultades en la lactación. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiacepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas sólo como hipnóticas como es el caso de nitrazepam. En este caso, el riesgo potencial embriotóxico y/o teratógeno supera claramente el teórico beneficio terapéutico por lo el uso de nitrazepam esta contraindicado en embarazadas.
	La supresión brusca de este fármaco en pacientes con antecedentes de epilepsia o crisis convulsivas puede aumentar la frecuencia y severidad de las crisis.
	Se han observado elevaciones de la lipasa sérica. Se recomienda precaución en pacientes con antecedentes de pancreatitis.
	INTERACCIONES En general, el uso de las benzodiazepinas se debe evitar cuando se están utilizando otros fármacos o sustancias que deprimen el sistema nervioso central tales como los sedantes, hipnóticos o antidepresivos. Además, debido que el nitrazepam se se metaboliza a través de las enzimas del citocromo P540 puede interaccionar con fármacos que son inductores o inhibidores de estas enzimas.En particular, debe evitarse el uso del nitrazepam con: - Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de los efectos depresores sobre el sistema nervioso central. - Anticonceptivos orales (estrógenos): hay algún estudio en el que se ha registrado disminución del aclaramiento de nitrazepam, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático. - Cimetidina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de nitrazepam, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático. - Eritromicina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de la biodisponibilidad y de la concentración plasmática máxima de nitrazepam, por posible inhibición de su metabolismo hepático. Lo mismo puede ocurrir con claritromicina, , quinupristin/dalfopristin, telitromicina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, diltiazem, verapamilo: todos estos fármacos elevan las concentraciones plasmáticas de benzodiazepinas con aumento de la sedación, por inhibir su metabolismo. - Fenitoína: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de fenitoína, con posible potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático o desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas. - Fenelzina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad de fenelzina, por posible adición de los efectos sobre el aumento de serotonina. - Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado inhibición del efecto antiparkinsoniano, por antagonismo de sus mecanismos colinérgicos y dopaminérgicos. - Rifampicina: hay un estudio en el que se ha registrado un incremento del aclaramiento de nitrazepam (83%), con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático. - Valproico, ácido: hay estudios con otras benzodiacepinas (clobazam, clonazepam, lorazepam) en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad de la benzodiazepina. - Antivirales inhibidores de proteasa: incrementan el riesgo de sedación prolongada y de depresión respiratoria de las BZD.
	La valeriana (Valeriana officinalis) contiene sustancias que pueden interaccionar con las benzodiazepinas y otros fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. Se recomienda que los pacientes tratados con ansiolíticos, sedantes o hipnóticos se abstengan de consumir valeriana mientras se encuentren bajo tratamiento farmacológico.
	El zumo de pomelo contiene una furanocumarina, la 6,7-dihidrobergamotina, que inhibe la isoenzima CYP34A en los enterocitos del tracto digestivo. Como consecuencia de esta inhibición, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas y los efectos tóxicos del nitrazepam.
	REACCIONES ADVERSAS Los efectos adversos de nitrazepam son, en general, frecuentes y moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de benzodiacepinas ansiolíticas. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros días de tratamiento. Raramente los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento. Las reacciones adversas más características son: -Muy frecuentemente (>25%): somnolencia, confusión y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados; si persisten estos síntomas se debe reducir la dosis. -Frecuentemente (10-25%): mareos, sedación, cefalea, depresión, desorientación, disfasia o disartria, reducción de la concentración, temblor, cambios en la líbido, incontinencia urinaria, retención urinaria, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, sequedad de boca, hipersalivación, dolor epigástrico. -Ocasionalmente (1-9%): hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia anterógrada, excitación paradójica, psicosis, alteraciones de la visión, diplopia, nistagmo, alteraciones de la audición. -Raramente (<1%): depresión respiratoria, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, palpitaciones.
	REFERENCIAS Borland RG, Nicholson AN. Comparison of the residual effects of two benzodiazepines (nitrazepam and flurazepam hydrochloride) and pentobarbitone sodium on human performance. Br J Clin Pharmacol. 1975 Feb;2(1):9-17 Evans JG, Jarvis EH. Nitrazepam and the elderly. Br Med J. 1973 Mar 3;1(5852):553 Greenblatt DJ, Allen MD. Toxicity of nitrazepam in the elderly: a report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Br J Clin Pharmacol. 1978 May;5(5):407-13 Sanbuissho A, Terada S, Suzuki K, Masuda N, Teranishi M, Masuda H. Male reproductive toxicity study of nitrazepam in rats.J Toxicol Sci. 1995 Aug;20(3):319-28
	Monografía revisada el 2 de Julio de 2013.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).