Vademecum

NALBUFINA

Nota importante

DESCRIPCION

La nalbufina es un opioide sintético con propiedades agonistas y antagonistas que está químicamente emparentado con la naxolona (un narcótico antagonista) y con la oximorfona (un potente analgésico narcótico). La nalbufina se utiliza para el tratamiento del dolor entre severo y moderado asociado a algunos desórdenes agudos y crónicos como el cáncer, los cólicos renales o biliares, la migraña y los dolores vasculares y para la analgesia obstétrica durante el parto. Este fármaco no parece inducir depresión respiratoria, al menos de una forma dosis-dependiente

Mecanismo de acción: la nalbufina tiene una actividad mixta de agonista/antagonista de los receptores opioides. Estos incluyen los receptores µ (mu), k (kappa), y d (delta), que han sido recientemente reclasificados como OP1 (delta), OP2 (kappa), y OP3 (µ).

La actividad de la nalbufina sobre los diferentes subtipos de receptores opioides se asemeja a la de la pentazocina, si bien la nalbufina es más potentre con antagonista de los receptores OP3 y tiene menos efectos disfóricos que la pentazocina. Son los efectos agonistas de la nalbufina en los receptores k-1 y k-2 los que facilitan la analgesia. Se cree que los efectos sobre los receptores kappa producen alteraciones en la percepción del dolor así como en la respuesta emocional al mismo, posiblemente alterando la liberación de neurotransmisores desde los nervios aferentes sensibles a los estímulos dolorosos. Como adyuvante de la anestesia, se cree que la nalbufina protege el organismo frente a las agresiones ocasionadas por la cirugía.

Parádojicamente, la nalbufina puede producir síndrome de abstinencia si se administra a pacientes opiaceo-dependientes. Este efecto es debido a un antagonismo sobre los receptores µ. Como la depresión respiratoria resulta de la estimulación de los receptores µ, la nalbufina produce menos depresión respiratoria que la morfina u otros agentes similares. Por el contrario, la nalbufina produce más efectos disfóricos que la morfina quizás debido a sus efectos estimulantes sobre los receptores sigma.

Es posible la aparición de un síndrome de abstinencia después de una administración crónica de nalbufina, aunque siempre será menos intenso que el producido por la morfina u otros agonistas de los receptores µ. Los efectos farmacológicos observados después de la unión de los opioides a sus receptores implican un segundo mensajero tal como el AMP-cíclico que es sintetizado por la adenilato-ciclasa. Los receptores opioides están acoplados a estos sistemas de segundos mensajetos a través de una proteína G (así llamada porque se fija al nucleótido de guanina). Las proteínas G se localizan en la superficie de la célula igual que otros muchos receptores y parece ser que interaccionan con los receptores opiodes aumentando su afinidad hacia el opioide. La unión del opioide al receptor estimula el intercambio de guanosina trifosfato (GPT) por guanidina difosfato (GDP) en el complejo proteico G. A su vez, la unión del GPT ocasiona la liberación de una proteína G que actúa sobre la adenilato-ciclasa inhibiendo la producción de ATP. El resultado final es una reducción de los niveles intracelulares del AMP-cíclico.

Otras investigaciones han demostrado que los receptores µ, d y k están asociados a canales iónicos y controlan el flujo de los canales iónicos en las células. Los agonistas m y k han sido asociados a un aumento de los flujos de potasio y los receptores k a una reducción de las corrientes de calcio en algunas células localizadas en los sistemas nerviosos de animales y del hombre. Todos estos efectos se traducen finalmente en la reducción de la liberación de los neurotransmisores y también pueden estar mediados por proteínas G.

La nalbufina muestra algunos de los efectos fisiológicos de los agonistas opiodes tales como un aumento del tono muscular en la porción antral del estómago, en el intestino delgado (especialmente en el duodeno), el intestino grueso y los esfínteres. La nalbufina también reduce la secreción gástrica, la pancreática y la biliar. Como resultado final se produce constipación y ralentización de la digestión. El tono del músculo detrusor de la vejiga, los uréteres y el esfinter es aumentado, lo que a veces ocasiona retención urinaria. La hipotensión es probablemente debida a un aumento en la secreción de histamina y/o a una depresión del centro vasomotor en la médula, aunque este efecto es menor con la nalbufina que otros agonistas opioides. La inducción de náuseas y vómitos se debe posiblemente a un efecto directo sobre los centros quimioreceptores

Farmacocinética: Debido a la extensa metabilización hepática que experimenta la nalbufina no se puede administrar por vía oral. Por esta vía los efectos analgésicos son menos de una quinta parte de los que se observan por vía parenteral.

Después de la administración de una dosis de 10 mg i.m. las concentraciones plasmáticas máximas se observan a los 30 minutos. La administración intravenosa produce unos efectos analgésicos mucho más rápidos (entre 2 y 3 minutos), con unos efectos máximos a los 30 minutos. Después de la inyección subcutánea, las concentraciones máximas se obtienen al los 15-30 minutos con una duración del efecto analçésico de 3 a 6 horas. La nalbufina se une muy poco a las proteínas de plasma y atraviesa la placenta produciendo unas concentraciones iguales o mayores que las observadas en el plasma. La semi-vida del fármaco es de unas 5 horas en los sujetos normales y de 2.4 horas en la mujer durante el parto. El metabolismo de la nalbufina tiene lugar en el hígado, excretandose sus metabolitos en la orina, la bilis y las heces

INDICACIONES Y POSOLOGIA

La nalbufina se administra por vía parenteral.

Tratamiento del dolor moderado:

  • adultos nuevos en los opioides: 10 mg i.v., im o s.c cada 3-6 horas (para una persona de 70kg)
  • adultos tolerantes a los opioides: una dosis inicial de 2.5 mg i.v., i.m o s.c, observando la aparición de síndromes de abstinencia. Si este no aparece, se puede aumentar la dosis hasta alcanzar el grado de analgesia deseado
  • niños nuevos en los opioides: 0.1—0.15 mg/kg i.m., i.., o s.c. cada 3—6 horas
  • niños tolerantes a los opioides: administrar inicialmente el 25% de la dosis normal de nalbufina (ies decir, 0.0.25—0.0375 mg/kg i.m., i.v. o s.c.) y observar la aparición de síndromes de abstinencia. Su estos no se producen aumentar la dosis hasta obtener la analgesia deseada

Como preanéstesico o como adyuvante para la inducción de anestesia general

  • Adultos: 0.3—3 mg/kg i.v. en 10—15 minutos. Si se requieren dosis adicionales estas deben ser de o.25—0.5 mg/kg i.v.
  • Niños de 1—14 años: 0.2 mg/kg i.m., i.v. o s.c. como premedicación. Las dosis máximas son de 20 mg

Las dosis máximas de nalbufina son de 20 mg como dosis únicas y de 160 mg al día en los adultos. No se dispone de información sobre las dosis máximas en niños.

No se dispone de directrices específicas para los pacientes con insuficiencia renal. No parecen ser necesarios reajustes en las dosis

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Debido a sus efectos sobre el tracto digestivo, la nalbufina se debe usar con precaución en los pacientes con alteraciones digestivas incluyendo obstrucción gastrointestinal, colitis ulcerosa y constipación. Los pacientes con colitis ulcerosa aguda u otras enfermedades inflamatorias agudas del tracto digestivo son más sensibles los efectos constipantes de los opioides. La nalbufina está contraindicada en los casos de diarrea secundario a casos de envenenamiento o infecciosa, no debiendo ser administrada hasta que el agente infeccioso o tóxico haya sido eliminado

La nalbufina se debe administrar con precaución en los pacientes con infarto de miocardio agudo ya que se desconocen sus posbles efectos en estos sujetos. La nalbufina puede aumentar el tono del tracto biliar, especialmente en el esfínter de Oddi, produciendo espasmos biliares. Por lo tanto, se deberá usar con precaución en los pacientes que padezcan desórdenes biliares o vayan a ser sometidos a cirugía en el tracto biliar

La nalbufina se debe usar con precaución en pacientes con asma y/o insuficiencia respiratoria ya que, igual que otros analgésicos opioides, puede exacerbar estas condiciones.

En los pacientes con traumas craneoencefálicos, se administrará la nalbufina con precaución debido al riesgo de hipoxia y de aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. De igual forma, se deberán tromar las debidas precauciones en niños y ancianos que son más propensos a una depresión respiratoria.

La nalbufina puede ocasionar un estado de excitación paradójico si se administran otros analgésicos opioides, en particular en los niños. En los ancianos puede producir retención urinaria.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo La nalbufina está clasificada dentro de la catregoría C de riesgo en el embarazo, pero dentro de la categoría D para uso crónico o durante periódos muy prolongados. Se deberán tener en cuenta los riesgos para el feto si se administra este fármaco a la madre. Se desconocen los efectos que puede tener la nalbufina durante la lactancia, por lo que no se aconseja su uso durante este período.
 

En casos de un mal uso, puede desarrolarse tolerancia y dependencia. La discontinuación abrupta de la nalbufina puede provocar síndrome de abstinencia. El potencial de la nalbufina para producir adicción deberá ser coniserado en pacientes con historia de drogadicción o en sujetos emocionalmente intestables

La nalbufina se metaboliza en el hígado y se elimina preferentemente en las heces. Se deberán tomar precauciones en pacientes con la función hepática deteriorada. Los pacientes que hayan mostrado una reacciones de hipersensibilidad a los opioides no deberán ser tratados con nalbufina por el riesgo a que se desarrollen reacciones anafilácticas.

Las formulaciones galénicas con nalbufina suelen contener metabisulfito sódico que puede causar reacciones de hipersensibilidad en algunos sujetos.

 

INTERACCIONES

La nalbufina se debe usar con precaución en los pacientes que consuman alcohol u otros fármacos que afectan al sistema nervioso debido a sus efectos depresores sobre la respiración. La depresión respiratoria y nerviosa son acumulativas, pudiendo aparecer también hipotensión si se utilizan conjuntamente ambos tipos de agentes.

La depresión del SNC puede ser aditiva si la nalbufina se usa conjuntamente con antihistaminas H1 sedantes, anestésicos generales, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, barbitúricos, fenotizinas, tramadol, ansiolíticos o hipnóticos. En estos casos, se deben reducir las dosis de uno o de ambos fármacos.

Los agentes con efectos agonistas/antagonistas de los opiáceos (como el butorfanol o la pentazocina) pueden bloquear parcialmente los efectos depresores de los los agonistas opiáceos puros.

La depresión respiratoria producida por la nalbufina puede ser aditiva si se administran concomitante fármacos bloqueantes neuromusculares. Cuando la nalbufina se utiliza conjuntamente con antihipertensivos puede producirse hipotensión. En estos pacientes, la presión arterial debe ser vigilada ya que puede producirse con facilidad hipotensión ortostática

 

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentes de la nalbufina incluyen sedación, mareos, vértigo, cefaleas, miosis, naúsea/vómitos y xerostomia. Otras reacciones adversas observadas incluyen visión borrosa. calambres abominales, dispepsia, mal sabor de boca, disnea, sofocs, depresión respiratoria, asma y urgencia urinaria.

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central observados con la nalbufina incluyen nerviosismo, depresión, llanto, euforia, borrachera, hostilidad, pesadillas y confusión. Sin embargo, estos efectos han sido comunicados en menos del 1% de los pacientes. Estos efectos adversos están relacionados con las dosis

Los fármacos de la clase de los agonistas/antagonistas opiáceos pueden tener un cierto potencial para inducir dependencia. Algunos pacientes han mostrado comportamientos consistentes con los cambios fisiológicos que provoca la adicción y el síndrome de abstinencia subsiguiente a la interrupción del tratamiento. Sin embargo, la posibilidad de dependencia es mucho menor que con la morfina. Los síntomas que acompañan al síndrome de abstinencia son nausea y vómitos, diarrea, tos, lacrimación, rinorrea, sudoración, y piloerecciòn (carne de gallina). También puede producirse una elevación de la temperatura, de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial. La posibilidad de abuso de nalbufina debe tenerse en cuenta en pacientes con historia de drogadicción o que sean emocionalmente inestables.

En menos del 1% de los pacientes, la nalbufina puede ocasionar efectos cardíacos: hipotensión, bradicardia sinusal, taquicardia sinual, palpitaciones, hypertensión, hipotensión ortostática y síncope.

Se sabe que los agonistas opiáceos pueden inducir prurito a través de una estimulación de los receptores opiáceos centrales. En el caso de la nalbufina, se ha observado prurito, urticaria o ardor de piel en menos del 1% de los pacientes

 

PRESENTACION

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REFERENCIAS

  • Brasseur L Review of current pharmacologic treatment of pain. Drugs. 1997;53 Suppl 2:10-7. Review.
  • Arnould JF, Pinaud M. Pharmacology of nalbuphine Ann Fr Anesth Reanim. 1992;11(2):221-8.
  • Schmidt WK, Tam SW, Shotzberger GS, Smith DH Jr, Clark R, Vernier VG. Nalbuphine Drug Alcohol Depend. 1985 Feb;14(3-4):339-62. Review.
  Monografía revisada el 14 de abril del 2009. Equipo de Redacción de IQB