VADEMECUM:de la A a la Z

Vademecum

Nota importante

DESCRIPCION

La noretisterona es un derivado de ciclopentanoperhidrofenantreno con propiedades esteroides que se utiliza como anticonceptivo. También se denomina noretindrona y se presenta en forma de acetato o de enantato. Se utiliza por vía oral, sola o en combinación con el estradiol y por vía intramuscular, disuelta en aceite, como anticonceptivo

Mecanismo de acción: Los más importantes son la supresión de la ovulación y los cambios en el moco cervical, el cual se torna más viscoso y grueso, lo que dificulta la penetración de los espermatozoides. A diferencia de otros esteroides, la noretisterona no induce cambios significativos en los niveles de los triglicéridos, colesterol total ni lipoproteínas de baja densidad y muy baja densidad. Sin embargo, se observa una reducción en los niveles séricos de la lipoproteína de alta densidad, si bien la relación colesterol total con colesterol de alta densidad no se altera

Farmacocinética: después de un inyección intramuscular de 200 mg en solución oleosa en 1 mL de aceite la noretisterona se absorbe completamente y el éster se hidroliza con rapidez a su compuesto farmacológicamente activo, la noretisterona. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los 3-10 días después de la administración por vía i.m. siendo 13.4 ± 5.4 ng/ml. Los niveles plasmáticos de noretisterona disminuyen en dos fases de eliminación con vidas medias de 4-5 días y de 15-20 días, respectivamente, debidas a la liberación bifásica del enantato de noretisterona a partir del depósito. La noretisterona se une extensamente ( 96% ) a las proteínas del plasma

El enantato de noretisterona se metaboliza completamente en el hígado por hidrólisis enzimática en noretisterona y ácido heptanoico. El ácido graso se metaboliza por ß-oxidación, mientras que la noretisterona se transforma principalmente por reducción del doble enlace. La mayoría de los metabolitos encontrados en la orina son inactivos. La transformación de noretisterona en etinilestradiol in vivo se ha reportado durante muchos años, pero no ha sido determinada cuantitativamente. Investigaciones recientes han confirmado que la noretisterona/acetato de noretisterona son parcialmente metabolizados a etinilestradiol. Por cada miligramo de noretisterona/acetato de noretisterona administrados por vía oral se forma etinilestradiol equivalente a una dosis oral de aproximadamente 4 µg/6 µg en humanos, respectivamente.

Hasta el 85% de la dosis noretisterona se excreta en el término de 30 días en la orina (40%) y en las heces (60%) en forma de metabolito. Debido a la vida media de la fase de eliminación terminal del plasma (alrededor de 2.5 semanas) y el régimen posológico inicial (una inyección cada dos meses),se produce una ligera acumulación del fármaco, alcanzándose el estado de equilibrio (steady-state) después de la segunda dosis.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Como anticonceptivo (solo enantato de noretisterona)

Administración intramuscular

  • Adultos: una dosis única de 200 mg/ciclo menstrual

Nota : La inyección de noretisterona se aplicará siempre por vía intramuscular profunda (de preferencia en la región glútea). Las inyecciones se administrarán siempre muy lentamente

Si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal previamente: Se debe administrar noretisterona dentro de los 5 primeros días del ciclo natural de la mujer, esto es, dentro de los primeros 5 días del sangrado menstrual.

Para sustituir un anticonceptivo oral combinado preferiblemente la mujer debe empezar a usar noretisterona el día inmediatamente después de haber tomado la última dosis de su anterior anticonceptivo. Si lo hace más tarde, se le debe aconsejar que utilice adicionalmente un método de barrera durante los 7 primeros días después de la inyección.

Para sustituir un método a base de progestágeno solo o un sistema intrauterino de liberación de progestágeno: La mujer puede sustituir la minipíldora cualquier día sin necesidad de pausa si se trata de un implante o de un sistema intrauterino el mismo día de su retiro; si se trata de un inyectable, cuando corresponda la siguiente inyección, pero en todos estos casos se le debe aconsejar que utilice adicionalmente un método de barrera durante los 7 primeros días después de la inyección

Tratamiento de la amenorrea secundaria, endometriosis o sangrado uterino anormal (solo acetato de noretisterona)

Administración oral :

  • Adultos: el acetato de noretisterona se debe administrar durante la segunda mitad del ciclo menstrual. Se aconsejan unas dosis iniciales de 5 mg/día durante 2 semanas. Estas dosis pueden ser aumentadas en 2.5 mg/día en el siguiente ciclo hasta obtener la respuesta deseada. Las dosis máximas son de 15 mg/día, siempre en la segunda mitad del ciclo

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La noretisterona está contraindicada en el embarazo conocido o sospecha del mismo.

En las mujeres con hipertensión, el riesgo de un evento cerebrovascular puede verse ligeramente aumentado por el uso de inyectables con solo progestágeno, aunque la evidencia clínica de este riesgo es pequeña

En caso de una inmovilización prolongada es recomendable suspender el uso de noretisterona con 12 semanas de antelación y no reanudarlo hasta dos semanas después de que se recupere completamente la movilidad. Esta precaución es especialmente importante en mujeres que presenten factores de riesgo para trombosis, en caso de cirugía abdominal o cirugía de las extremidades inferiores. Además hay que tener en cuenta el aumento del riesgo de tromboembolismo en el puerperio.

No se debe administrar nuevamente noretisterona si se presentan síntomas o hay sospecha de un evento trombótico arterial o venoso, si se presentan cefaleas similares a la migraña por primera vez, si se desarrollan cefaleas recurrentes, inusualmente severas o cefaleas con un nuevo patrón o si se presentan trastornos súbitos de la visión o de la audición

En raras ocasiones se han detectado tumores hepáticos benignos, y más raramente aún malignos, en pacientes tratadas con progestágenos. En casos aislados, estos han provocado hemorragias en la cavidad abdominal con peligro para la vida de la paciente. Debe considerarse la posibilidad de un tumor hepático en el diagnóstico diferencial de mujeres que emplean noretisterona y presentan dolor abdominal superior intenso, aumento de tamaño del hígado o signos de hemorragia intraabdominal.

Aunque la evidencia clínica es modesta parece ser que los progestágenos en general y la noretisterona en particular pueden empeorar la ictericia y/o prurito relacionados con colestasis, la formación de cálculos biliares el ; lupus eritematoso sistémico, el síndrome hemolítico-urémico y la corea de Sydenham. Se recomienda precaución en pacientes que presenten estos cuadros al iniciar un tratamiento con noretisterona. La recurrencia de ictericia colestásica y/o prurito presentados por primera vez durante el embarazo o durante el uso previo de esteroides sexuales obliga a suspender noretisterona.

Puede presentarse cloasma ocasionalmente, sobre todo en mujeres con antecedente de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deben evitar la exposición al sol o a los rayos ultravioleta mientras empleen noretisterona

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La noretisterona se clasifica dentro de la categoría X de riego en el embarazo, estando contraindicada su administración. Si se produce un embarazo durante el tratamiento con noretisterona, se suspenderá inmediatamente el tratamiento. Varias publicaciones señalan la asociación de la exposición a progestágenos durante el primer trimestre del embarazo con malformaciones genitales en fetos masculinos y femeninos. En los varones, las hipospadias que se producen en 5-8 de cada 1000 nacimientos se duplican si ha habido exposición a progestágenos y en las hembras, se produce la virilización de los órganos genitales externos

No parecen existir efectos adversos sobre el crecimiento o desarrollo del niño lactante cuando se utiliza un solo progestágeno a las de 6 semanas post parto. Los métodos con solo progestágeno no parecen afectar la cantidad ni la calidad de la leche materna; sin embargo, pequeñas cantidades de la sustancia activa son excretadas en la leche

 

Si existen antecedentes de embarazo extrauterino o en ausencia de una trompa, el empleo de noretisterona debe decidirse sólo después de una cuidadosa evaluación de la relación riesgo/beneficio. Si se presentan molestias hipogástricas indefinidas además de un patrón irregular del ciclo (ante todo amenorrea seguida de sangrados persistentes), debe considerarse la posibilidad de un embarazo extrauterino.

Aunque noretisterona puede tener un efecto ligero sobre la resistencia periférica a la insulina y sobre la tolerancia a la glucosa, no existe evidencia que sea necesario alterar el régimen terapéutico en diabéticas que empleen anticonceptivos con solo progestágeno. No obstante, las mujeres diabéticas y también las que tienen antecedentes de diabetes mellitus gestacional, deben ser observadas cuidadosamente mientras emplean noretisterona.

La discontinuación de un tratamiento progestágeno suele ocasionar episodios de sangrado a los pocos días de la retirada

La capacidad normal de concebir usualmente retorna al cabo de unos 4 a 5 meses después de la última inyección. Si en este periodo no se establece un ciclo fisiológico, está indicado el tratamiento apropiado en las mujeres que deseen tener hijos.

 

INTERACCIONES

No se han descrito de forma específica interacciones de la noretisterona con otros fármacos. Sin embargo, esta fármaco se metaboliza en el hígado de manera que su eficacia puede verse afectada por los fármacos inductores de las enzimas hepáticas. Algunos de estos fármacos son la fenitoína, los barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, rifabutina y griseofulvina entre otros. Como medida de precaución si se administra concomitantemente la noretisterona con alguno de estos fármacos se aconseja la utilización de un método anticonceptivo adicional durante el tiempo de administración y durante 28 días después de su interrupción. Igualmente se aconseja la misma precaución en el caso de hemorragia irregular persistente debida a las interacciones farmacológicas

El uso de esteroides anticonceptivos puede afectar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parámetros bioquímicos de función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de proteínas (transportadoras), por ejemplo, globulina transportadora de corticosteroides y las fracciones de lípidos/lipoproteínas, los parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros de la coagulación y la fibrinólisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los límites normales del laboratorio.

Los progestágenos en general y la noretisterona en particular, pueden reducir la respuesta al test de la metirapona
 

REACCIONES ADVERSAS

En general, el ciclo con noretisterona no varía significativamente en alrededor del 50-70% de las mujeres (intervalos de 26 a 35 días entre las hemorragias, duración de la hemorragia 1-7 días). A medida que aumenta la duración del uso, se observa una tendencia a la estabilización del ciclo. Sin embargo, en el 8-25% de las mujeres se produce amenorrea, por lo general de corta duración y desaparece al continuar el tratamiento.

Puede aparecer una hemorragia intermenstrual en forma de manchado (“spotting”) o con la intensidad de la menstruación. Estas alteraciones no deben ser motivo de preocupación para la paciente, y no reducen la seguridad anticonceptiva. No suele ser necesario instaurar un tratamiento. Si las irregularidades de sangrado persisten o se producen tras ciclos que antes eran regulares, habrá que tener en cuenta posibles causas no hormonales y están indicadas medidas diagnósticas apropiadas para excluir trastornos malignos o embarazo. Estas pueden incluir el legrado

Se han observado casos aislados de cefalea, mareos, estado de ánimo depresivo y náuseas de corta duración como efectos secundarios subjetivos.

Rara vez se producen aumentos marcados de peso. Pueden presentarse reacciones en el sitio de la inyección, reacciones cutáneas locales, diversos trastornos cutáneos y reacciones de hipersensibilidad. Las reacciones de corta duración (necesidad de toser, accesos de tos, dificultad respiratoria) que se presentan durante o inmediatamente después de la inyección de soluciones oleosas pueden evitarse inyectando muy lentamente la solución.

Otras reacciones adversas observadas en el caso de progestágenos son edema, ictericia colestásica, rash asociado a prurito, melasma o cloasma, aumento del tamaño de las mamas, insomnio y, en raras ocasiones neuritis óptica

PRESENTACION

  • NORISTERAT (Enantato de noretisterona): iny. 200 mg/1 mL. SCHERING
  • AYGESTIN (Acetato de noretisterona): comp 5 mg DURAMED PHARMACEUTICS
 

REFERENCIAS

  • Haider S, Darney PD. Injectable contraception. Clin Obstet Gynecol. 2007 Dec;50(4):898-906. Review.
  • Farish E, Rolton HA, Barnes JF, Hart DM. Lipoprotein (a) concentrations in postmenopausal women taking norethisterone. BMJ . 1991 Sep 21;303(6804):694. [Texto completo]
  • Anónimo: Facts about once-a-month injectable contraceptives: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ . 1993;71(6):677-89. Review. [Texto completo]
 

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