LEVODOPA EN VADEMECUM IQB

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	DESCRIPCION La levodopa (L-DOPA, L-3,4 dihidroxifenilalanina),es el precursor metabólico de la dopamina, uno de los más importantes neurotransmisores. Es el medicamento más eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y sus efectos terapéuticos y adversos resultan de su descarboxilación en dopamina por medio de la enzima descarboxilasa. Se administra L-DOPA en lugar de dopamina, porque la dopamina no puede atravesar la barrera hematoencefálica. Con objeto de evitar los efectos sistémicos de la dopamina, la levodopa se administra asociada a la carbidopa o la benserazida . Mecanismo de acción: la evidencia indica que los síntomas de la enfermedad de Parkinson están relacionados con el agotamiento de los depósitos estriatales de la dopamina. Dado que la dopamina aparentemente no atraviesa la barrera hematoencefálica, su administración es ineficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, la levodopa, el isómero levógiro de dihidroxi-fenilalanina (DOPA), que es el precursor de la dopamina, le permite cruzar la barrera sangre-cerebro convirtiéndose en dopamina en los ganglios basales. Farmacocinética: La levodopa oral se absorbe rápidamente en el intestino delgado a través del sistema de transporte para aminoácidos aromáticos. Los aminoácidos de la dieta pueden alterar su absorción. Las concentraciones máximas del fármaco en plasma suelen ocurrir entre 1/2 y 2 horas después de una dosis oral. La vida media en plasma es de 1 a 3 horas. Un transportador de membrana de aminoácidos aromáticos facilita la entrada del fármaco en el Sistema Nervioso Central (SNC), en este sitio puede existir competencia entre las proteínas dietéticas y la levodopa. En el encéfalo, la levodopa es convertida en dopamina, principalmente dentro de terminales presinápticas de las neuronas dopaminérgicas en el cuerpo estriado . Después de liberarse, la dopamina se transporta al interior de terminales dopaminérgicas o células postsinápticas, en donde puede almacenarse de nuevo en gránulos (neuronas) o metabolizarse por MAO o COMT (neuronas y no neuronas). Los principales metabolitos urinarios de la levodopa en el hombre son la dopamina y el ácido homovaníllico. En la orina de 24 horas, el ácido homovanillico representa el 13 a 42% de la dosis administrada de levodopa.
	INDICACIONES Y POSOLOGÍA Enfermedad de Parkinson idiopática, parkinsonismo postencefalítico, y parkinsonismo subsiguiente a una lesión en el sistema nervioso por la intoxicación por monóxido de carbono, o por intoxicación por manganeso. Administración oral Adultos: la dosis óptima diaria de levodopa, es decir, la dosis que produce mejoría máxima con efectos secundarios tolerados, debe ser determinada cuidadosamente para cada paciente individual. La dosis inicial habitual es de 0,5 g a 1 g al día, dividido en dos o más dosis administradas con la comida. La dosis diaria total se puede aumentat después gradualmente con incrementos de no más de 0,75 g cada 3 a 7 días según la tolerancia. El dosis óptima habitual no debe exceder de 8 g/dia. En algunos pacientes, una respuesta terapéutica significativa no se suele obtener hasta de 6 meses de tratamiento. Cuando se requiere una anestesia general, el tratamiento con levodopa puede continuarse mientras el paciente es capaz de tomar líquidos y medicamentos por la boca. Si la terapia se interrumpe temporalmente, las dosis usuales pueden administrarse tan pronto como el paciente es capaz de tomar la medicación oral. Cada vez que la terapia se ha interrumpido por períodos más largos, la dosis debe ajustarse de nuevo poco a poco.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La levodopa está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco y glaucoma de ángulo estrecho. No se deben administrar concomitantemente inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) y levodopa. Estos inhibidores deben suspenderse 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con levodopa. Debido a levodopa puede activar un melanoma maligno, no se debe utilizar en pacientes con lesiones sospechosas de la piel o con un historial de melanoma . La levodopa debe administrarse con precaución a pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar severa, asma bronquial, o enfermedades renales, hepáticas o endocrinas. Se debe tener cuidado en la administración de levodopa a los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio que tengan arritmias auriculares, ventriculares o nodales residuales. Si la levodopa es necesaria en este tipo de paciente, que debe ser usada en una instalación con una unidad coronaria o de una unidad de cuidados intensivos. Hay que estar alerta a la posibilidad de una hemorragia gastrointestinal superior en los pacientes con antecedentes de úlcera péptica enfermedad. Todos los pacientes deben ser observados cuidadosamente para el desarrollo de la depresión con tendencias suicidas concomitantes. Los pacientes psicóticos deben ser tratados con precaución. La piridoxina clorhidrato (vitamina B 6) en dosis orales de 10 mg a 25 mg anula rápidamente los efectos tóxicos y terapéuticos de la levodopa. Esto debe ser considerado antes de recomendar los preparados vitamínicos que contienen clorhidrato de piridoxina (vitamina B6). Se recomiendan evaluaciones periódicas de las funciones hepática, hematopoyética, cardiovascular y renal durante la terapia prolongada en todos los pacientes. Los pacientes con glaucoma crónicogran angular pueden ser tratados con precaución con levodopa, siempre que la presión intraocular esté bien controlada y el paciente esté monitorizado adecuadamente durante la terapia. Han sido reportados episodios hipotensores posturales como reacciones adversas. Por lo tanto, la levodopa debe adminis-trarse con precaución a los pacientes que se encuentren tratados con medicamentos antihipertensivos y puede ser necesario ajustar la dosis de estos.
	La seguridad de la levodopa en mujeres que estén o que pueden quedar embarazadas no ha sido establecida. Por lo tanto, debe darse sólo cuando los beneficios potenciales se han sopesado frente a los posibles peligros para la madre y el niño. Los estudios en roedores han demostrado que la levodopa en dosis superiores a 200 mg/kg/ día tiene un efecto adverso sobre el crecimiento y la viabilidad fetal y postnatal. La levodopa no se debe utilizar por las madres durante la lactancia.
	INTERACCIONES La administración concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa está totalmente contraindicada. La vitamina B6 puede antagonizar los efectos antiparkinsonianos de la levodopa.
	REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más graves asociados con la administración de levodopa que se presentan con mayor frecuencia son los movimientos coreiformes y/o los movimientos distónicos. Otras reacciones adversas graves con una menor incidencia son: irregularidades cardíacas y/o palpitaciones, episodios de hipotensión ortostática, episodios bradicinéticos (el fenómeno "on-off"), cambios mentales, incluyendo ideación paranoide y episodios psicóticos, depresión con o sin el desarrollo de tendencias suicidas tendencias, demencia y la retención de orina. En raras ocasiones de ha descrito sangrado gastrointestinal, desarrollo de úlcera duodenal, hipertensión, flebitis, anemia hemolítica, agranulocitosis y convulsiones. Las reacciones adversas poco graves con una incidencia relativamente frecuente son: anorexia , náuseas y vómitos con o sin dolor abdominal, sequedad de boca, disfagia , la sialorrea, la ataxia , el aumento de la mano temblor , dolor de cabeza, mareos, entumecimiento, debilidad y desmayos, bruxismo , confusión, insomnio , pesadillas, alucinaciones y delirios, agitación y ansiedad, malestar general, fatiga y euforia . Se producen con menor orden de frecuencia los siguientes efectos adversos: espasmos musculares y blefaroespasmo (que puede ser tomado como uno de los primeros signos de sobredosis), trismo , sensación de ardor en la lengua, sabor amargo, diarrea, estreñimiento, flatulencia, enrojecimiento, erupción cutánea, aumento de la sudoración, patrones de respiracién extraños, incontinencia urinaria, diplopía, visión borrosa, pupilas dilatadas, sofocos, aumento o pérdida de peso, sudor y/o orina de color oscuro En raras ocasiones se han observado crisis oculógiras, el hipo, desarrollo de edema , pérdida de cabello, ronquera , priapismo y la activación del síndrome de Horner. Se han reportado elevaciones elevaciones de nitrógeno ureico en sangre, SGOT, SGPT, LDH, bilirrubina, y fosfatasa alcalina Igualmente se han observado reducciones ocasionales en los recuentos sanguíneos, hemoglobina y hematocrito. Ocasionalmente se ha producido leucopenia que requiere la cesación, al menos temporalmente, de la administración de levodopa. También se han observado elevaciones de ácido úrico se han observado cuando se utilizó el método colorimétrico pero no cuando se utilizó el método de uricasa.
	En el caso de sobredosis agudas se deben utilizar medidas generales de apoyo, junto con un inmediato lavado gástrico. Se deben administrar liquidos intravenosos según criterio médico y mantener una adecuada via aérea. Se debe instituir una monitorización electrocardiográfica y el paciente se debe observar cuidadosamente por la posible aparición de arritmias; si es necesario, se debe administrar un antiarrítmico apropiado Se desconoce el valor de la diálisis en la intoxicación por levodopa.. Aunque se ha reportado que la piridoxina clorhidrato (vitamina B 6) es capaz de revertir los efectos de anti-Parkinson de la levodopa, su utilidad en el tratamiento de la sobredosis aguda no ha sido establecida.
	PRESENTACION Levodopa más carbidopa: Sinemet, plus retard® 100/25 mg (comprimidos). Sinemet, plus® 100/25 mg (comp). Sinemet, retard® 200/50 mg (comp). Sinemet®, 250 mg/25 mg (comp)
	REFERENCIAS Fernandez HH. 2015 Update on Parkinson disease. Cleve Clin J Med . 2015 Sep;82(9):563-66 Pistacchi M, Martinello F, Gioulis M, Zambito Marsala S. Rasagiline and rapid symptomatic motor effect in Parkinson's disease: review of literature. Neurol Ther . 2013 Dec 17;3(1):41-66. Giugni JC, Okun MS. Treatment of advanced Parkinson's disease. Curr Opin Neurol . 2014 Aug;27(4):450-60. Gazewood JD, Richards DR, Clebak K. Parkinson disease: an update. Am Fam Physician . 2013 Feb 15;87(4):267-73. Luquin MR, García-Ruiz PJ, Martí MJ, Rojo A, Vela L, Grandas FJ, Bravo-Utrera M, Burguera JA, Chacón JR, Campos-Arillo VM, Durán-Herrera C, Fernández-García JM, García-Ramos R, Gómez-Esteban JC, Gutierrez J, Juni J, Mata M, Martínez-Castrillo JC, Olivares J, Ribacoba-Montero R, Santos-García D, Sierra M, Valero-Merino C. Levodopa in the treatment of Parkinson's disease: myths and realties]. Rev Neurol . 2012 Dec 1;55(11):669-88. Review . Singer C. Managing the patient with newly diagnosed Parkinson disease. Cleve Clin J Med . 2012 Jul;79 Suppl 2:S3-7. Hauser RA. Levodopa : past, present, and future. Eur Neurol . 2009;62(1):1-8. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Levodopa -induced dyskinesia in Parkinson's disease: clinical features, pathogenesis, prevention and treatment. Postgrad Med J . 2007 Jun;83(980):384-8. Review .
	Monografía revisada el 21 de julio de 2016.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).