KETAMINA

Nota DESCRIPCION

La ketamina es un anestésico general, para uso intravenoso o intramuscular, con propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas a corto plazo. Se utiliza como único anestésico en operaciones quirúrgicas superficiales o menores como en la cirugía ortopédica, cirugía ginecológica rutinaria menor (raspados, dilataciones, etc), desbridamiento de quemaduras, operaciones dentales, etc.

Mecanismo de acción: igual que las fenciclidinas, la ketamina produce una disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical, que recibe el nombre de anestesia disociativa. La ketamina se une a dos dianas moleculares identificadas en el encéfalo: las terminaciones dopaminérgicas en el núcleo accumbens y los receptores NMDA. Los receptores NMDA se encuentran en las terminaciones de los axones dopaminérgicos de la corteza prefrontal y potencian la liberación de dopamina. Cuando la ketamina se une a dichos receptores, inhibe la liberación de dopamina. Por el contrario, en el núcleo accumbens, los receptores NMDA tienen el efecto contrario: inhiben la liberación de dopamina. La ketamina, en estas estructuras, actúa como las amfetaminas, estimulando la liberación de dopamina e impidiendo su recaptación. De esta manera, los efectos farmacológicos de la ketamina se explican de un lado por su capacidad para estimular la liberación de la dopamina en la vía mesolímbica al mismo tiempo que la bloquea en la vía mesocortical. Los pacientes sedados con ketamina parecen despiertos y muestran poca depresión cortical. Al mismo tiempo, las percepciones corticales de los estímulos externos (visuales, auditivos y visuales) son bloqueadas. También es embotada la percepción del tiempo, mientras que la actividad del tronco cerebral no es afectada, por lo que las funciones cardíaca y respìratoria son preservadas. Los reflejos faringo-laríngeos permanecen normales, al igual que el tono muscular. Estas propiedades hacen que la ketamina sea muy apreciada en algunos hospitales que carecen de anestesistas experimentados y en los países del tercer mundo, ya que permite la realización de operaciones sin necesidad de intubación, control de la ventilación y monitorización cardíaca sofisticada.

La ketamina aumenta la presión arterial y el gasto cardíaco por lo que puede ser extremadamente útil en casos de shock o para la inducción de la anestesia en casos de hipovolemia traumática que vayan a ser intubados o sometidos a cardioversión, o amputación. Estos efectos adrenérgicos son de origen central (similares a los de la cocaína) pero también periféricos con liberación de catecolaminas e inhibición de su recaptación.

Farmacocinética: la ketamina se utiliza por vía intravenosa o intramuscular, si bien el fármaco se absorbe igualmente por vía nasal, rectal y oral. Después de su administración parenteral, la ketamina es rápidamente absorbida, distribuyéndose ampliamente en los tejidos, mostrando unas concentraciones relativamente elevadas en las grasas, hígado, pulmones y cerebro. Después de una dosis intravenosa, la fase a muestra una duración 45 minutos con una semi-vida de 10-15 minutos que se corresponde con la duración de la anestesia quirúrgica. La fase beta de eliminación muestra una semi-vida de 2.5 horas. En los animales de laboratorio, la ketamina atraviesa la barrera placentaria. La ketamina no se une a las proteínas plasmáticas de forma significativa.

Después de la administración intravenosa de 2.5 mg/kg de ketamina marcada con tritio a voluntarios sanos, se recuperó el 91% de la radioactividad en la orina y el 3% en las heces, en su mayor parte correspondiendo a productos de degradación. Una hora después de la inyección los niveles plasmáticos son de aproximadamente 0.75 pg/mL, y de 0.2 pg/mL en el líquido cefalorraquídeo.

La ketamina experimenta un N-desmetilación e hidroxilación de anillo de ciclohexanona, formándose conjugados hidrosolubles que son excretados en la orina. Estos metabolitos son entre 5 y 10 veces menos potentes que la ketamina. A diferencia de los barbitúricos, la ketamina en dosis repetidas no induce un aumento de la actividad microsomal, al menos en los animales.

El comienzo de la acción anestésica de la ketamina es muy rápido. Una dosis intravenosa de 2.5 mg/kg de peso suele producir una anestesia quirúrgica en menos de 30 segundos después del inyección. Este efecto se mantiene durante 5 o 10 minutos, siendo necesarias dosis adicionales si se desea mantener la anestesia. La administración intramuscular, entre 9 y 13 mg/kg produce una anestesia quirúrgica a los 3 o 4 minutos, con una duración del efecto entre 12 y 25 minutos

Toxicidad: la toxicidad aguda de la ketamina es relativamente baja. En el ratón, la dosis letal 50 intraperitoneal es 100 veces la dosis intravenosa humana y 20 veces la dosis intramuscular. La administración durante 6 semanas de dosis 5 veces mayores que la dosis humana en ratas y en perros fue muy bien tolerada. Igualmente, sesiones de anestesia de 1, 3 y 6 horas de duración realizadas dos veces a la semana durante 4 a 6 semanas en los monos fueron muy bien toleradas.

En los estudios sobre la reproducción, la ketamina no ha mostrado ningún efecto adverso sobre la fertilidad de machos o hembras, ni sobre la nidación, ni sobre los fetos en el período de organogenesis. Tampoco se observaron efectos negativos sobre los fetos en los estudios de toxicidad peri- y postnatal con dosis 2 a 2.5 veces las dosis humanas en ratas y perros.

La ketamina es una sustancia cuyo uso está restringido a los hospitales por ser un fármaco alucinógeno que ocasiona serios efectos psicológicos. Está considerada como una "droga de diseño" con efectos parecidos a los de la fenciclidina ("Polvo de ángel"). Para conseguir los efectos alucinógenos deseados ("colocarse") se utiliza en polvo o en cápsulas, ilegales tanto uno como las otras, para esnifar o ingerir. Los efectos de manifiestan a los pocos minutos de esnifar la ketamina o a los 20 minutos de ingerir la cápsula.

 

INDICACIONES Y POSOLOGIA

La ketamina parenteral como agente anestésico único está indicado en los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en los que no sea necesaria una relajación del músculo esquelético. Es más adecuada para procedimientos cortos, pero puede ser utilizada en operaciones largas con dosis adicionales.

También esta indicada para la inducción de la anestesia antes de la administración de otros anestésicos generales, o para potenciar los efectos de otros agentes como el óxido nitroso

Como en el caso de otros anestésicos generales, las dosis óptimas de ketamina dependen de varios factores como la edad y el peso del paciente y la via de administración (*)

Inducción de la anestesia

Administración intravenosa:

  • Adultos:la dosis inicial de ketamina suele oscilar entre 1 mg/kg y 4.5 mg/kg. La dosis media para conseguir una anestesia quirúrgica es de 4.5 mg/kg. Alternativamente, puede utilizarse como dosis de inducción 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 m/kg/minuto, adicionadas de 2 a 5 mg de diazepam (administrado mediante otra jeringa) en 60 segundos. En la mayor parte de los casos, 15 mg de diazepam son suficientes para un adulto normal. Este régimen reduce la incidencia de reacciones emergentes. Se recomienda administrar la ketamina lentamente, al menos en 60 segundos. Inyecciones más rápidas pueden provocar depresión respiratoria o una respuesta presora

Administración intramuscular:

  • Adultos
  • Las dosis iniciales de ketamina oscilan entre 6.5 y 13 mg/kg. Las dosis de 10 mg/kg suelen producir una anestesia quirúrgica de 12 a 25 minutos de duración

Mantenimiento de la anestesia:

Las dosis de mantenimiento se deben ajustar según las necesidades anestésicas del paciente y según que se haya administrado o no un anestésico adicional.

Se han utilizado dosis adicionales equivalentes al 50% o 100% de las dosis de inducción, repetidas tantas veces como fueron necesarias. Sin embargo, a veces los pacientes se mueven o muestran movimientos tónico-clonicos de la extremidades que no implican necesariamente una reducción de la profundidad de la anestesia. Debe tenerse en cuienta que, cuanto mayores sean las dosis administradas, mayor será el tiempo de recuperación.

Los pacientes adultos en los que la inducción se haya llevado a cabo con ketamina combinada con diazepam intravenoso, pueden ser mantenidos en anestesia profunda con una infusión de 0.1 a 0.5 mg/min de ketamina, a la que se pueden añadir dosis de 2 a 5 mg de diazepam i.v. adicionales (el diazepam se debe administrar en una jeringa separada). En general son suficientes dosis de 20 mg en total (fase de inducción + mantenimiento)

La anestesia con ketamina suele utilizarse en los siguientes procedimientos:

  • Desbridamiento, curas e injertos de quemados. Otros procedimientos quirúrgicos superficiales
  • Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos del ojo, nariz y boca, incluyendo las extracciones dentales
  • Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de la faringe, laringe o tracto bronquial
  • Sigmoidoscopias y cirugía menor del ano y del recto
  • Procedimientos ginecológicos extraperitoneales
  • Procedimientos ortopédicos, como reducción de fracturas, amputaciones o biopsias
  • Cateterismos cardíacos
  • Procedimientos neurodiagnósticos como ventriculogramas, mielogramas o punciones lumbares

 
 

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La ketamina está contraindicada en los pacientes en los que el aumento de la presión arterial suponga un riesgo importante y los pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco.

Se han producido reacciones emergentes aproximadamente en el 12% de los pacientes. Las manifestaciones psicológicas oscilan entre estados de sueño placentero, a imágenes vívidas, alucinaciones y delirio grave. En algunos casos, estas reacciones han estado acompañadas de confusión, excitación y comportamiento irracional que muchos pacientes describen como experiencias desagradables. Usualmente, la duración de las mismas es de unas pocas horas, aunque en algunos pacientes se observan recurrencias hasta 24 horas después de la cirugía. No se han descrito secuelas o efectos psicológicos residuales después de la administración de ketamina.

La incidencia de estos fenómenos emergentes es menor en los jóvenes (15 años o menos) y en los mayores (más de 65 años). También son menos frecuentes cuando el fármaco se administra por vía intramuscular y su incidencia es menor cuando se adquiere experiencia en el uso del fármaco.

La incidencia de las manifestaciones psicológicas durante los fenómenos emergentes, en particular las ensoñaciones y el delirio puede ser reducida utilizando las dosis más bajas recomendadas conjuntamente con diazepam intravenoso durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia. También pueden ser reducidas estas reacciones si la estimulación verbal, táctil y visual del pacientes es minimizada durante el período de recuperación. Sin embargo, esto no excluye la monitorización de los signos vitales.

Para que una reacción de emergencia grave termine puede ser necesario la administración de una pequeña dosis de un barbitúrico de acción corta o ultracorta.

Cuando la ketamina se utiliza en un paciente no hospitalizado, no se debe dejar marchar el paciente hasta que la recuperación de la anestesia es total, debiendo estar el paciente siempre acompañado por un adulto responsable.

La función cardíaca debe ser monitorizada continuamente en los pacientes con hipertensión o descompensación cardíaca.

En casos de sobredosis o de inyecciones intravenosas muy ráoidas puede producirse una depresión respiratoria, en cuyo caso puede ser necesaria la ventilación mecánica. La ketamina se debe utilizar bajo la supervisión de un médico experimentado en la administración de anestesia general y en el mantenimiento del control de la respiración.

La ketamina produce un aumento de la salivación por lo que se suele utilizar atropina en la fase de premedicación

La ketamina mantiene los reflejos faríngeo y laríngeo por lo que no debe utilizarse sola en procedimentos que afecten la faringe, laringe o árbol bronquial. En estos casos, se deben añadir relajantes musculares, prestando la atención correspondiente a la función respiratoria.

La ketamina se debe utilizar con precaución en los pacientes alcohólicos o con intoxicación alcohólica aguda. Se ha descrito un aumento de la presión del líquido cerebroespinal después de la administración de ketamina. Igualmente debe prestarse extrema precaución en aquellos sujetos que presenten una elevación de la presión cerebroespinal antes de la anestesia.

En los procedimientos quirúrgicos que puedan implicar dolor visceral, la ketamina debe ser suplementada por analgésicos que amortigüen este tipo de dolor.

En los pacientes de más de 65 años, la experiencia clínica con la ketamina es limitada. Aunque en general no se han observado diferencias con los pacientes más jóvenes, en los mayores las funciones hepática, renal y cardíaca están mermadas por lo que pueden influir sobre el comportamiento de la ketamina.

 

 
No se han realizado estudios clínicos controlados durante el embarazo por lo que no se recomienda su uso en las mujeres embarazadas, ya sea para algún procedimiento vaginal o para el parto.
 
 

INTERACCIONES

El uso concomitante de narcóticos o barbitúricos puede prolongar la recuperación de la anestesia con ketamina.

La ketamina es clínicamente compatible con los anestésicos generales o locales usuales, siempre que se mantenga una ventilación adecuada

 

 
 

REACCIONES ADVERSAS

La ketamina tiene un amplio margen de seguridad. Varios intentos de suicidio por sobredosis han fracasado por perder el conocimiento el sujeto antes de terminar de inyectarse toda la dosis. Se han administrado por error dosis 10 veces mayores de las requeridas que fueron seguidas por un período de recuperación mucho más prolongado, pero sin dejar secuelas.

Las reacciones adversas más frecuentes reportadas son:

  • Cardiovasculares: elevación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, aunque a veces se han observado hipotensión y bradicardia y, ocasionalmente, arritmias
  • Respiratorios: aunque usualmente la respiración es estimulada, se han descrito casos de grave depresión respiratoria o apnea después de la administración intravenosa de dosis altas de ketamina. Se han producido laringoespasmos y otras formas de obstrucción de las vías aéreas durante la anestesia con ketamina
  • Oculares: se han observado diplopía y nistagmus después de la administración de ketamina. Este anestésico también puede ocasionar una elevación de la presión intraocular.
  • Digestivos: se han observado anorexia, naúseas y vómitos. Sin embargo ninguno de estos síntomas es excesivamente grave y permiten a los pacientes beber líquidos al poco tiempo de salir de la anestesia
  • Otros: se han reportado muy infrecuentemente dolor local y exantema en el lugar de la inyección. Ocasionalmente se han presentado eritema transitorio y rash morbiliforme. En algunos pacientes el aumento del tono muscular puede manifestarse por movimientos tónicos y clónicos que pueden asemejarse a convulsiones
 

PRESENTACIONES

KETOLAR, 50 mg/ml. vial de 10 ml. PARKE-DAVIS

 

 
 

REFERENCIAS

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  Monografía revisada el 2 de Febrero 2012. Equipo de redacción de IQB