IMIPRAMINA EN VADEMECUM

 

 

IMIPRAMINA

 
 

DESCRIPCION

 

La imipramina es un medicamento antidepresivo del tipo dibenzazepina, perteneciente a la familia de los antidepresivos tricíclicos. Se metaboliza a desipramina que se comercializa por separado. Se utiliza para tratar la depresión y enuresis infantil. La imipramina también se ha utilizado en el tratamiento del dolor neurogénico, déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños mayores de 6 años de edad, trastornos alimenticios, y el pánico o el trastorno fóbico. La imipramina es considerado como el prototipo de los antidepresivos tricíclicos.

 

Mecanismo de acción: el mecanismo exacto de la acción de los antidepresivos tricíclicos no se comprende totalmente. Se cree que los antidepresivos tricíclicos como la imipramina interfiere con la recaptación de varios neurotransmisores en la membrana neuronal. Esta interferencia potencia el efecto del neurotransmisor en el receptor postsináptico. La imipramina, una amina terciaria, inhibe la recaptación de la serotonina más de hacer las aminas secundarias, que inhiben la norepinefrina. La elevación del estado de ánimo sólo se produce en los individuos deprimidos y puede requerir de 2-3 semanas de terapia. Los efectos adversos, sin embargo, se pueden observar a las pocas horas. El efecto antidepresivo retrasado ha hecho que los investigadores reconsideren la teoría de la recaptación, debido a que el bloqueo de la recaptación de neurotransmisores se produce rápidamente.

 

La mejora en el estado depresivo puede resultar de la corrección de una relación anormal neurotransmisor-receptor. Los fármacos tricíclicos no inhiben la monoaminooxidasa ni afectan la recaptación de dopamina.

 

Debido a su afinidad hacia los receptores H1 de histamina, los antidepresivos tricíclicos producen una mayor o menor sedación, siendo moderada en el casi de la imipramina. Igualmente, pueden reducir el el umbral convulsivo.

 

La imipramina también bloquea los receptores de acetilcolina, y siendo este mecanismo el responsable de su eficacia en el tratamiento de la enuresis. Las arritmias asociadas con la imipramina suelen aparecer después de las dosis muy altas, y pueden resultar de la combinación de un efecto directo sobre la función cardíaca similar al de la quinidina y de la actividad anticolinérgica potenciadora de la norepinefrina.

 

Los cambios en las concentraciones de hormonas sexuales y de glucosa en la sangre puede ser resultado de los efectos de la imipramina sobre el sistema endocrino.

 

Farmacocinética: La imipramina parece ser completamente absorbida en el intestino tras la administración oral, y la concentración plasmática máxima se alcanza en 1-2 horas. La biodisponibilidad de la imipramina, sin embargo, varía desde 22 hasta 77% debido a la eliminación presistémica significativa. La distribución de la imipramina en todo el cuerpo es muy amplia. La imipramina se une en 85-95% a las proteínas, y su semi-vida plasmática oscila entre 8-16 horas.

 

El metabolismo de imipramina a desipramina ocurre en el hígado. Las concentraciones plasmáticas terapéuticas sugeridas de imipramina más desipramina (el metabolito activo principal) para el tratamiento de la depresión son 125-250 ng/ ml. Puede tener lugar una circulación enterohepática con una secreción de ambos fármaco inalterado y metabolitos en el jugo gástrico. Debido al amplio metabolismo, menos del 5% de imipramina inalterada se elimina en la orina.Una pequeña cantidad de la excreción se lleva a cabo a través de la bilis y las heces.

 

INDICACIONES Y POSOLOGIA

 

Tratamiento de la depresión mayor (incluidos los pacientes con esquizofrenia o psicosis):

 

Administración oral:

  • Adultos: Inicialmente, 50-100 mg / día en 1-4 dosis divididas. La administración de la dosis total diaria antes de acostarse puede minimizar la sedación durante el día. Estas dosis se pueden aumentar, si fuese necesario, hasta 200 mg/día con incrementos de la dosis diaria de 25-50 mg a intervalos semanales, dependiendo de la respuesta y los efectos adversos. La dosis máxima en los pacientes hospitalizados es de 300 mg por vía oral por día. Las concentraciones plasmáticas deben ser controladas en pacientes que tienen una respuesta inadecuada o exceso de efectos adversos.
  • Ancianos: Inicialmente, 25-50 mg por vía oral antes de acostarse. Esta dosis se puede aumentar a intervalos semanales, si es necesario. La dosis óptima es generalmente < 100 mg/día. La dosis máxima es de 150 mg/día.
  • Adolescentes: Inicialmente, 25-50 mg por vía oral antes de acostarse. Esta dosis se puede aumentar, si es necesario. La dosis óptima es generalmente < 100 mg / día. La dosis máxima es de 200 mg/día PO.
  • Niños: Inicialmente, 1,5 mg / kg/día PO en dosis divididas. Aumentar la dosis en incrementos de 1 mg/kg por vía oral cada 3-4 días hasta un máximo de 5 mg/kg/ día que se debe administrar en dosis divididas. Vigilar estrechamente si las dosis > 1,5 mg/kg/día.

Administración intramuscular:

  • Adultos: 20-30 mg por vía intramuscular tres veces al día, pasando al tratamiento oral tan pronto como sea posible

 

Coadyuvante en el tratamiento del dolor del cáncer:

 

Administración oral:

  • Niños: Inicialmente 0.2-0.4 mg/kg por vía oral antes de acostarse. Puede aumentar en un 50% cada 2-3 días hasta 1-3 mg/kg antes de acostarse.

Para el tratamiento del dolor neuropático (por ejemplo, neuropatía diabética, neuralgia postherpética):

 

Administración oral:

  • Adultos: 10-150 mg / día PO. Empezar con dosis bajas, escalando las dosis poco a poco según sea necesario

Tratamiento de trastorno fóbico y trastorno de pánico:

 

Administración oral:

  • Adultos: Inicialmente, 10 mg/día antes de acostarse. Aumentar en 10 mg cada 2-4 días según las tolere hasta alcanzar una dosis total de 100-200 mg/día. Aunque algunos pacientes pueden responder a 50 mg/día o menos la mayor parte, requieren por lo menos 150 mg/día (aproximadamente 2,25 mg/kg/día) de imipramina. La dosis máxima es de 300 mg/día. Las concentraciones séricas de 110-140 ng/ml de imipramina y desipramina (el principal metabolito activo) combinadas se asocian con una respuesta antipánico y antifóbica.

 

Tratamiento de la enuresis funcional en niños:

 

Administración oral:

  • Adolescentes: Inicialmente, 10-25 mg por vía oral antes de acostarse. Si no es eficaz después de 1 semana, puede aumentarse en 25 mg/día. La dosis máxima dosis es de 75 mg por vía oral antes de acostarse.
  • Niños 6-12 años: Inicialmente, 10-25 mg por vía oral antes de acostarse. Si no es eficaz después de 1 semana, se puede aumentar en 25 mg/día. No exceder 2,5 mg/kg/día o 50 mg por vía oral antes de acostarse.

Estrés resultante en incontinencia urinaria:

 

Administración oral:

  • Adultos: 10-50 mg por vía oral una vez al día. La dosis debe ser ajustada si es necesario y según la tolerancia hasta un máximo de 150 mg / día.

Tratamiento de la hiperactividad por déficit de atención, bulimia nerviosa u otros trastornos de la alimentación:


Administración oral:

  • Adultos y adolescentes: Inicialmente, 25 mg por vía oral tres veces al día. Esta dosis se puede aumentar hasta 200 mg/día, aumentando la dosis diaria en 25-50 mg a intervalos semanales, dependiendo de la respuesta y efectos adversos. La dosis máxima en los pacientes hospitalizados es de 300 mg/día PO. Las concentraciones plasmáticas deben ser controladas en pacientes que muestren una respuesta inadecuada o exceso de efectos adversos
  • Niños 6-12 años: 10-30 mg/día, o 5.1 mg/kg/día en dosis divididas

Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices específicas para ajustar la dosis en la insuficiencia renal. Sin embargo, parece que no son necesarios ajustes en la dosis

 

 

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

 

Los antidepresivos tricíclicos pueden producir una respuesta alérgica en algunos pacientes. Aunque no parece haber sensibilidad cruzada, se debe tener precaución al cambiar de un antidepresivo tricíclico a otro. Debe ser considerada una terapia alternativa en aquellos pacientes con hipersensibilidad a los antidepresivos tricíclicos. Los pacientes alérgicos a los antidepresivos tricíclicos también puede mostrar sensibilidad cruzada a la carbamazepina, maprotilina o amoxapina

 

La posibilidad de un intento de suicidio es inherente en los pacientes con síntomas depresivos. Los pacientes con ideación suicida deben ser vigilados de cerca durante el tratamiento inicial de la imipramina. Además, los antidepresivos tricíclicos deben ser prescritos en la menor cantidad compatible con buen manejo del paciente con el fin de reducir el riesgo de sobredosis.

 

Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados para su uso concomitante en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la monoamina-oxidasa (IMAOs). Además, es necesario un período de lavado de 14 días antes de instaurar un tratamiento con un antidepresivo tricíclico en un sujeto que haya recibido un IMAO con objeto de permitir la recuperación de la función monoamina oxidasa.

 

Todos los antidepresivos eficaces puede transformar la depresión a manía o hipomanía en individuos predispuestos (por ejemplo, algunos pacientes con trastorno bipolar). Si un paciente desarrolla síntomas maníacos, se debe retirar la imipramina e iniciar un tratamiento apropiado para tratar los síntomas maníacos. Igualmente, los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con trastornos psicóticos (por ejemplo, esquizofrenia), debido a que pueden activar los síntomas psicóticos en algunos individuos.

 

La imipramina puede causar sedación significativa, especialmente durante el inicio del tratamiento. Los pacientes deben tener precaución al conducir o utilizar maquinaria hasta que estén conscientes de los efectos de la medicación.

 

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de alcoholismo o que puedan consumir alcohol u otros medicamentos sedantes debido a los efectos depresores sobre el SNC pueden ser potenciados.

 

Los pacientes geriátricos son particularmente sensibles a los efectos secundarios periféricos y centrales anticolinérgicas de los antidepresivos tricíclicos. Los pacientes mayores que toman antidepresivos tricíclicos pueden estar en mayor riesgo de caídas. Se recomienda un ajuste de la dosis lenta y con una cuidadosa observación de esta población geriátrica.

 

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con alguna enfermedad cardíaca (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, antecedentes de infarto de miocardio), debido a que estos fármacos pueden alterar los patrones electrocardiográficos y el ritmo cardíaco. Aunque el riesgo de eventos adversos cardiovasculares es mayor después de dosis altas, los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben ser estrechamente vigilados mediante electrocardiogramas y exámenes clínicos.

 

La imipramina puede causar una hipotensión ortostática significativa, sobre todo durante la las dosis iniciales. No se deben administrar antidepresivos tricíclicos a pacientes con prolongación del intervalo QT o antecedentes familiares de síndromes de QT largo o en aquellos pacientes con trastornos de la conducción cardiaca (por ejemplo, arritmias cardíacas, bloqueo AV, bloqueo de rama). Muchos de los efectos adversos cardiovasculares se asocian con el uso de antidepresivos tricíclicos, que pueden conducir a un colapso cardiaco completo y muerte súbita. Los antidepresivos tricíclicos no se deben administrar a los pacientes que se encuentran en la fase de recuperación después de un infarto agudo de miocardio, ya que podrían causar la muerte súbita.

 

Los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos contraindican su uso en pacientes con disminución de la motilidad gastrointestinal. Además, los antidepresivos tricíclicos pueden inducir o exacerbar una hernia de hiato, y pueden provocar un íleo paralítico o estreñimiento.

 

Los pacientes con la presión intraocular elevada o glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática benigna, enfermedad gastrointestinal, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), o retención urinaria deben ser tratados con precaución debido a la actividad anticolinérgica de los antidepresivos tricíclicos. Los efectos anticolinérgicos de la imipramina pueden ser aditivos con otros medicamentos anticolinérgicos. Los efectos anticolinérgicos aparecen con más frecuencia y causan la mayor morbilidad en los pacientes geriátricos. Los efectos anticolinérgicos de la imipramina puede aumentar la incomodidad para los usuarios de lentes de lentes de contacto. Se han observado midriasis, trastornos de acomodación, y ojos secos que pueden contribuir a la visión borrosa y a una intolerancia de la lentillas. Puede ser necesario el uso de gotas lubricantes.

 

Después de un tratamiento prolongado con altas dosis, se debe evitar la interrupción abrupta de los antidepresivos tricíclicos porque puede precipitar unos síntomas de rebote colinérgico, tales como náuseas, vómitos o diarrea. Esto es particularmente cierto para los antidepresivos tricíclicos, como aminas terciarias imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina, y trimipramina.

 

Los antidepresivos tricíclicos se deben usar con extrema precaución en pacientes con trastornos convulsivos preexistentes ya que estos medicamentos pueden disminuir el umbral convulsivo. Si se presentan convulsiones durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos, debe discontinuarse el tratamiento con estos fármacos.

 

Los antidepresivos tricíclicos se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson. Aunque los antidepresivos tricíclicos rara vez inducen o empeoran los síntomas extrapiramidales, pueden producirse movimientos involuntarios similares a los de la discinesia tardía.

 

Los pacientes con depresión respiratoria deben tratarse con precaución con los antidepresivos tricíclicos, debido a los efectos depresores del SNC de esta clase de medicamentos. El asma puede ser agravada por la administración de antidepresivos tricíclicos a pacientes con la enfermedad.

 

La terapia con antidepresivos tricíclicos debe suspenderse varios días antes de la cirugía electiva, debido al riesgo de crisis hipertensivas.

 

En raras ocasiones se han comunicado agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, o púrpura. Cualquier paciente con síntomas de discrasia sanguínea (dolor de garganta, fiebre, moretones, etc) debe inmediatamente estudiado y, si fuera positiva la discrasia se debe iniciar el tratamiento adecuado. Los antidepresivos tricíclicos deben ser usados con precaución en pacientes con historial de enfermedades hematológicas.

 

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática. Estos agentes han causado hepatitis y ictericia, que son reversibles con la discontinuación de los mismos. Se han dado casos de insuficiencia hepática y muerte cuando los antidepresivos tricíclicos se continuaron. Se deben realizar pruebas de la función hepática y suspender el medicamento si existe una elevación persistente de las enzimas.

 

Los pacientes pueden ser más propensos a las quemaduras solares durante la terapia con antidepresivos tricíclicos. Se deben tomar algunas medidas de precaución antes la exposición a la luz solar (UV), tales como el uso de ropas de manga larga y un sombrero, así como el uso de protectores solares.

 

Los antidepresivos tricíclicos se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo o que reciben drogas para la tiroides. El uso concomitante de la imipramina con fármacos tiroideos puede producir arritmias cardíacas. El hipotiroidismo no tratado impedirá una respuesta adecuada a la terapia antidepresiva.

 

Los antidepresivos tricíclicos afectan las concentraciones de glucosa en la sangre debido a sus efectos sobre el sistema endocrino: por lo que se deben utilizar con precaución en pacientes con diabetes mellitus.

 

Es preciso adoptar precauciones cuando un paciente estabilizado con imipramina reciba la administración de un contraste radiológico con metrizamida. La administración de metrizamida en pacientes bajo antidepresivos tricíclicos puede aumentar el riesgo de sufrir convulsiones. La terapia con antidepresivos tricíclicos debe suspenderse 48 horas antes, y no debe reanudarse hasta 24 horas después de la mielografía.

 

Se conocen la seguridad y eficacia de la imipramina en niños de 6 años de edad para el tratamiento de la enuresis. Sin embargo, para otras indicaciones como ella trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la ansiedad o la depresión, los datos son limitados. Los datos provienen de estudios relativamente cortos y de la extrapolación de la experiencia en pacientes adultos. Ningún estudio ha evaluado el efecto de la imipramina sobre el crecimiento, desarrollo y maduración de los niños a largo plazo. Aunque no hay evidencias que sugieran que la imipramina afecta negativamente a estos parámetros, la ausencia de hallazgos no es suficiente para descartar la posibilidad de esos efectos durante el uso crónico. La imipramina se debe utilizar con precaución en niños y adolescentes con una historia familiar de enfermedad cardiaca, o en aquellos que están tomando otros medicamentos concomitantemente que pueda causar interacciones con ella

 
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La imipramina se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. En general, los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan para su uso durante el embarazo a menos que los posibles beneficios superan los riesgos. Los pacientes deben ser conscientes de los riesgos para el recién nacido: son posibles anomalías fetales, retraso en el desarrollo, o los síntomas de abstinencia al nacer. Los datos disponibles en los seres humanos son demasiado limitados para extraer conclusiones definitivas sobre la seguridad durante la gestación. Sin embargo, la mayoría de los informes indican que la imipramina no es una causa principal de defectos congénitos.

 

La imipramina y su metabolito desipramina se excretan en la leche materna: los riesgos y beneficios de la lactancia materna se debe sopesar cuidadosamente si los antidepresivos tricíclicos son necesarios en la madre. La imipramina está en la lista por la Academia Americana de Pediatría como una droga cuyos efectos en el lactante no se conocen, pero que puede ser motivo de preocupación, sobre todo con la exposición prolongada.

 

 
 

Han sido reportados prolongación del intervalo QTc, taquicardia y otros efectos secundarios en niños que han tomado antidepresivos tricíclicos, si bien son raros los casos de muertes debido a los efectos secundarios cardiovasculares. Se recomienda una monitorización cardiovascular de rutina en los niños tratados con antidepresivos tricíclicos debido al potencial de estos agentes para producir efectos adversos cardíacos.

 

 
 

INTERACCIONES

 

Los barbitúricos y carbamazepina inducen interacciones en las enzimas microsomales hepáticas y aumentan el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos. Las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos tricíclicos se reducen y puede ser necesario un aumento de la dosis para conseguir efectos terapéuticos equivalentes. Además, los antidepresivos tricíclicos pueden disminuir el umbral convulsivo por lo que el uso concomitante con anticonvulsivantes pueden requerir aumento de las concentraciones del antiepiléptico para lograr efectos equivalentes.

 

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento sistémico de los antidepresivos tricíclicos con los consiguientes niveles plasmáticos elevados de los antidepresivos. En algunos casos, se han observado síntomas clínicos de toxicidad. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar la toxicidad de los antidepresivos tricíclicos, si se añade la cimetidina. Los otros antagonistas del receptor H2 no parecen afectar la farmacocinética de los antidepresivos tricíclicos.

 

Una interacción potencialmente grave puede ocurrir entre la clonidina y la desipramina e imipramina. La administración de estos antidepresivos tricíclicos a pacientes hipertensos estabilizados con clonidina puede conducir a una hipertensión, especialmente durante la segunda semana de tratamiento. En ocasiones, la hipertensión se produce dentro de los primeros días de la tratamiento. El guanabenz y la guanfacina poseen un mecanismo de acción similar a la clonidina, aunque la relación de afinidad a2/a1 es mucho mayor para guanfacina que para los otros dos (el agonismo de los receptores alfa 2 reduce la presión arterial, mientras que el agonismo de los receptores alfa-1 aumenta la presión arteria.). A pesar de la ausencia de informes, los médicos deben asumir que existe la posibilidad de una respuesta hipertensiva similar, si la imipramina se añade a los pacientes estabilizados con guanabenz o guanfacina.

 

El riesgo de desarrollar arritmias cardiacas se incrementa cuando la cocaína se usa en pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos. Si es esencial la anestesia local con la cocaína en un paciente que está recibiendo una dosis de antidepresivos tricíclicos, se recomiendan dosis menores de cocaína y/o la monitorización electrocardiográfica.

 

Algunos datos sugieren que los antidepresivos tricíclicos que se utilizan de forma concomitante con disulfiram pueden producir delirio transitorio. Esto ha sido reportado con amitriptilina. Se han observado interacciones farmacocinéticas entre el disulfiram e la imipramina y el disulfiram y desipramina, pero la significación clínica de estos datos es incierta. Se sabe que el disulfiram que inhibe la isoenzima del citocromo CYP2C9, la enzima responsable del metabolismo de la amitriptilina y de la imipramina.

 

Los ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y analgésicos como la entacapona,el butorfanol, la nalbufina y la pentazocina, el etanol o otros depresores del SNC se deben combinar con precaución con los antidepresivos tricíclicos, ya que esto podría causar efectos depresores aditivos siendo posible una depresión respiratoria o una hipotensión.

 

Los antidepresivos tricíclicos (con la excepción de la doxepina <150 mg / día) bloquean la captación de guanadrel, guanetidina, metildopa y norepinefrina por las neuronas, evitando los esperados efectos antihipertensivos. Los efectos antihipertensivos de los alcaloides de la rauwolfia, la reserpina y otros también pueden disminuir en presencia de los antidepresivos tricíclicos.

 

La actividad antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos puede disminuir la motilidad gástrica, disminuyendo la biodisponibilidad de la levodopa. Se ha observado una hipertensión grave o en un número limitado de pacientes que recibieron levodopa en combinación con un antidepresivo tricíclico.

 

La respuesta presora a las infusiones de norepinefrina está exagerada en pacientes que están recibiendo antidepresivos tricíclicos. Se ha sugerido que los antidepresivos tricíclicos potencian los efectos farmacológicos de los simpaticomiméticos de acción directa (por ejemplo, la epinefrina y norepinefrina), pero disminuyen la respuesta presora a la acción indirecta simpaticomiméticos (por ejemplo, anfetaminas). Sin embargo, los datos no son consistentes. Por lo tanto, el uso concomitante de antidepresivos tricíclicos con otros simpaticomiméticos (por ejemplo, isoproterenol, o fenilefrina) debe evitarse siempre que sea posible. Los médicos deben asumir que los efectos presores de los vasoconstrictores nasales (por ejemplo, nafazolina, fenilefrina oximetazolina, o xilometazolina) pueden ser potenciados por los antidepresivos tricíclicos.

 

El metilfenidato inhibe el metabolismo de la imipramina "in vitro", desconociéndose la relevancia clínica de este hallazgo.

 

El bupropión parece inhibir la isoenzima hepática CYP2D6. Cuando se administran concomitantemente bupropión e imipramina, la eliminación de ambos imipramina y la desipramina (metabolito de imipramina) se reducen, siendo afectado en particular el aclaramiento de la desipramina. Por lo tanto, el bupropión debe utilizarse con precaución en pacientes que toman la imipramina o desipramina. Además, los efectos anticolinérgicos de estos medicamentos pueden ser aditivos.

 

El uso de la imipramina al mismo tiempo que el tramadol puede inhibir el metabolismo de este analgésico. Debido al aumento de las concentraciones séricas de tramadol y a la disminución de las concentraciones séricas del metabolito activo, puede ocurrir una disminución de la eficacia y, posiblemente, aumento de los efectos secundarios.

 

Según el agente específico, se pueden observar efectos anticolinérgicos aditivos cuando los medicamentos con propiedades antimuscarínicas se utilizan concomitantemente con otros antimuscarínicos. Los siguientes medicamentos poseen propiedades antimuscarínicas y deben utilizar juntos con cautela: atropina y otros antimuscarínicos similares, algunos bloqueantes H1 (por ejemplo, carbinoxamina, clemastina, difenhidramina, prometazina, trimeprazina), algunos fenotiazinas (por ejemplo, la mesoridazina, la promazina , tioridazina, triflupromazina), algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina, amoxapina, clomipramina, protriptilina), y otros fármacos con propiedades sustanciales antimuscarínicos como la clozapina, ciclobenzaprina, y disopiramida. Otros fármacos anticolinérgicos menos potentes son amantadina, bupropion, la clorpromazina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, procainamida, y trimipramina. Los clínicos deben tener en cuenta que los efectos antimuscarínicos puede ser vistos no sólo en el músculo liso gastrointestinal, pero también en la función de la vejiga, en el ojo, y en la regulación de la temperatura.

 

Además de la somnolencia, la combinación de antidepresivos tricíclicos con agonistas opiáceos puede conducir a efectos aditivos sobre la motilidad intestinal o la función vesical.

 

El uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (por ejemplo, furazolidona, linezolid, fenelzina, procarbazina, selegilina, tranilcipromina) con los antidepresivos tricíclicos pueden causar hiperpirexia, hipertensión, o convulsiones. En general, los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en pacientes tratados con IMAos. En los raros pacientes para quienes esta terapia de combinación es necesaria, la interacción puede ser minimizada mediante el inicio de la terapia con antidepresivos tricíclicos y seguida del tratamiento con IMAO a dosis bajas, seguidas por un aumento muy gradual.

 

Los médicos deben estar alerta sobre posibles interacciones farmacocinéticas entre los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Se sabe que ISRS inhiben las isoenzimas oxidasas de función mixta del citocromo P-450 , incluyendo CYP2D6 y/o CYP3A4, las isoenzimas responsables del metabolismo de muchos de los antidepresivos tricíclicos. La CYP2D6 es la más afectada por la fluoxetina y la sertralina siendo esta la isoenzima responsable del metabolismo de la mayoría de los antidepresivos tricíclicos. En varios casos, se han observado síntomas de toxicidad, incluyendo convulsiones cuando se han utilizado al mismo tiempo fármacos de estas 2 categorías. En un caso al menos, la alteración del aclaramiento de la amitriptilina por la fluoxetina ha resultado en la muerte. Los pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos deben ser monitorizados estrechamente ante toxicidad si se añade un medicamento de tipo ISRS. En particular, se debe tener especial cuidado en pacientes con fluoxetina debido a la eliminación extremadamente larga de su metabolito, norfluoxetina (7-9 días).

 

Las hormonas tiroideas pueden aumentar la sensibilidad de los receptores post-sinápticos y aumentar los efectos de la imipramina y otros antidepresivos tricíclicos. Se han descrito arritmias cardíacas y toxicidad cardiovascular. Por su parte, la imipramina puede aumentar la actividad de las hormonas tiroideas.

 

Los datos en animales indican que algunos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) pueden inhibir el metabolismo de la warfarina. Sin embargo, los datos clínicos son muy limitados. Una importante revisión de las interacciones entre medicamentos warfarina, publicado en 1994 no se incluye los antidepresivos tricíclicos como un agente causal. Parece que la warfarina puede usarse con seguridad en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos.

 

El modafinilo inhibe la isoenzima hepática microsomal CYP2C19 a concentraciones farmacológicamente relevantes. Algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina, clomipramina, imipramina) son metabolizados por esta isoenzima y mostrar tener una eliminación prolongada. Se han descrito casos de aumentos de los efectos secundarios y de los niveles séricos de la clomipramina durante el tratamiento con modafinilo.

 

Algunas sustancias de origen vegetal que actúan sobre el sistema nervioso central, (kava kava, Piper methysticum, hierba de San Juan, Hypericum perforatum, o la valeriana, Valeriana officinalis) pueden interactuar con la imipramina, Estas interacciones son, probablemente, de naturaleza farmacodinámica como resultado de mecanismos de acción aditivos.

 

Tanto el diltiazem como el verapamilo inhiben el metabolismo por la CYP3A4 de la imipramina y disminuyen el aclaramiento de esta en un 25% o más. Se recomienda monitorizar el tratamiento imipramina al añadir es estos antagonistas del calcio o reducir las dosis de los mismos.

 

La administración concomitante de antidepresivos tricíclicos con dofetilida debe ser evitada. El uso de dofetilida conjuntamente con otros fármacos que prolongan el intervalo QT como la imipramina no se ha estudiado y no se recomienda debido al riesgo potencial para desarrollar torsade de pointes.

 

La cisaprida está contraindicada en pacientes que reciben fármacos que causan una prolongación del intervalo QT, como la imipramina y otros antidepresivos tricíclicos. Además, la acción antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos pueden interferir con los efectos terapéuticos de otros agentes procinéticos tales como eritromicina (cuando se utiliza para mejorar la motilidad GI) o de la metoclopramida.

 

Los efectos anticolinérgicos (es decir, antimuscarínicos) de los antidepresivos tricíclicos pueden variar; amitriptilina exhibe los más potentes y la desipramina exhibe los más débiles. Por su parte, la imipramina puede antagonizar algunos de los efectos de parasimpaticomiméticos tales como betanecol o inhibidores de la colinesterasa tales como neostigmina. Sin embargo, el betanecol se ha utilizado terapéuticamente para contrarrestar algunos de los efectos adversos antimuscarínicos de los antidepresivos tricíclicos.

 

El uso concomitante de los antidepresivos tricíclicos y trióxido de arsénico se debe evitar debido al riesgo de prolongación del intervalo QT.

 

 
 

REACCIONES ADVERSAS

 

Pueden resultar del uso de los antidepresivos tricíclicos una amplia variedad de efectos secundarios cardiovasculares, debido a su particular acción similar a la de la quinidina, sus potentes propiedades anticolinérgicas, y su capacidad para potenciar la norepinefrina.

 

Son posibles hipotensión ortostática, taquicardia ventricular, palpitaciones, hipertensión, con la posibilidad de que se produzcan reacciones más graves tales como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o ataque cerebral.

 

La imipramina, y posiblemente otros antidepresivos tricíclicos, pueden causar prolongación del PR y la prolongación del intervalo QT. Además, la imipramina y la nortriptilina prolongan el intervalo QRS. La respuesta cardiovascular a los antidepresivos tricíclicos depende del agente específico y de la dosis. A pesar de todos los antidepresivos tricíclicos son proarrítmicos tras sobredosis agudas, a dosis terapéuticas, sus acciones en el sistema de conducción del corazón puede variar. La imipramina ha sido utilizada terapéuticamente por su efecto antiarrítmico.

 

La respuesta cardiovascular a los antidepresivos tricíclicos es muy variada, y o ocurre en su mayoría en pacientes en situación de riesgo por una enfermedad cardiovascular preexistente.

 

La somnolencia es el efecto adverso más frecuente sobre el SNC durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos. La sedación puede ser un efecto deseable siempre y cuando la administración tenga lugar antes de acostarse, lo que minimiza la somnolencia y sedación durante el día.

 

Los mareos son, por lo general, debidos a la hipotensión ortostática y se puede reducir recomendando que los cambios de posición se hagan con mayor lentitud. Algunos pacientes presentan excitación y la ansiedad. La confusión es más evidente en personas de edad avanzada.

 

Las reacciones adversas sobre el sistema nervioso periférico suelen ser temblores, consecuencia del bloqueo de la recaptación de norepinefrina, síntomas extrapiramidales que pueden ocurrir tanto en pacientes jóvenes y ancianos, y seudoparkinsonismo más probable en los ancianos, especialmente si están recibiendo dosis altas.

 

Las convulsiones y los cambios del EEG se han observado con mayor frecuencia en niños que en adultos durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos. Los pacientes que tienen un trastorno convulsivo preexistente pueden requerir aumento de las dosis de su anticonvulsivante para mantener el control de las convulsiones.

 

Las manifestaciones oculares de las acciones anticolinérgicas de los antidepresivos tricíclicos incluyen visión borrosa debido a la cicloplejía, midriasis, y presión intraocular elevada. La hipertensión ocular puede precipitar una crisis en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Se recomienda un examen oftalmológico se cuando se observan alteraciones visuales.

 

Las manifestaciones gastrointestinales de la actividad anticolinérgica de los antidepresivos tricíclicos incluyen boca seca (xerostomía), estreñimiento, retención urinaria, íleo paralítico, dolor o calambres abdominales, náuseas/vómitos, anorexia, diarrea e ictericia. El estreñimiento es más frecuente en pacientes de edad avanzada. Si estos síntomas se agravan, puede ser necesaria la retirada del fármaco.

 

Las reacciones alérgicas a los antidepresivos tricíclicos pueden incluir fotosensibilidad, vasculitis, eritema, urticaria, fiebre, y/o prurito. La fiebre también puede indicar una discrasia sanguínea.

 

Los efectos de los antidepresivos tricíclicos en el sistema endocrino puede resultar en disfunción sexual, incluida la disminución de la libido, impotencia, inflamación testicular, la disfunción precoz (eyaculación dolorosa o retardada), la disfunción del orgasmo (orgasmo retardado), aumento de las mamas, y galactorrea en las mujeres o la ginecomastia en los hombres .

Se ha reportado el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) . El metabolismo de la glucosa puede ser alterado por lo que los pacientes con diabetes mellitus. deben ser debidamente controlados.

 

Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con altas dosis de los antidepresivos tricíclicos pueden experimentar síntomas de abstinencia después de la discontinuación abrupta del antidepresivo tricíclico. Pueden presentarse síntomas de rebote colinérgico tales como náuseas, vómitos o diarrea pueden ocurrir.

 

La imipramina puede causar reacciones adversas hematológicas. Estos efectos incluyen eosinofilia agranulocitosis, púrpura, trombocitopenia y leucopenia.

 

 
 

PRESENTACIONES

 

Tofranil, comp. 10, 25 y 50 mg

Imipramina, comp 10. 25 y 50 mg ALPHARMA

 
 

REFERENCIAS

  • Gutgesell H, Atkins D, Barst R, et al. Cardiovascular monitoring of children and adolescents receiving psychotropic drugs. AHA Scientific statement. Circulation 1999;99:979—82.
  • Preskorn SH, Baker B. Fatality associated with combined fluoxetine-amitriptyline therapy. JAMA 1997;277:1682.
  • Wells PS, Holbrook AM, Crowther NR et al. Interaction of warfarin with drugs and food. Ann Intern Med 1994;121:676—83.
  • Hermann DJ, Krol TF, Dukes GE, et al. Comparison of verapamil, diltiazem, and labetalol on the bioavailability and metabolism of imipramine. J Clin Pharmacol 1992; 32:176—183.
  • Huang T, Shu X, Huang YS, Cheuk DK. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;12
  • Zin CS, Nissen LM, Smith MT, O'Callaghan JP, Moore BJ.An update on the pharmacological management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. CNS Drugs. 2008;22(5):417-42
 
  Monografía revisada el 4 de Marzo de 2012. Equipo de Redacción de IQB