FUROSEMIDA EN VADEMECUM

FUROSEMIDA

DESCRIPCION

La furosemida es un diurético de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico. También se utiliza en el tratamiento de la hipertensión ligera o moderada y como adyuvante en las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo. La furosemida es empleada, asimismo, para el tratamiento de la hipercalcemia. Pertenece al grupo de los diuréticos de alto techo.

Mecanismo de acción: el mecanismo de acción de la furosemida no es bien conocido. La furosemida no se une a los grupos sulhidrilo de las proteínas renales como hace el ácido etacrínico, sino que parece ejercer su efecto diurético inhibiendo la resorción del sodio y del cloro en la porción ascendiente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excreción renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable diuresis. Adicionalmente, la furosemida aumenta la excreción de potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida inhibe la anhidrasa carbónica pudiendo ser este efecto el responsable de la eliminación del bicarbonato. La furosemida no es un antagonista de la aldosterona. Después de la administración de furosemida disminuyen las resistencias vasculares renales aumentando el flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias periféricas, lo que se traduce en una reducción de la presión en el ventrículo izquierdo. Si inicialmente la furosemida tiene un efecto antihipertensivo debido a una reducción de la volemia aumentando la velocidad de filtración glomerular y reduciendo el gasto cardíaco, más tarde el gasto cardíaco puede volver a su valor inicial pero las resistencias periféricas permanecen bajas, lo que resulta en una reducción de la presión arterial.

Farmacocinética: la furosemida se administra por vía oral y parenteral. La absorción oral de este fármaco es bastante errática y es afectada por la comida, si bien esta no altera la respuesta diurética. La diuresis se inicia a los 30-60 minutos después de la administración oral y a los 5 minutos después de la administración intravenosa. El fármaco se une extensamente a las proteínas del plasma (95%), atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. La furosemida experimenta un mínimo metabolismo en el hígado eliminándose en su mayor parte en la orina. Aproximadamente el 20% de la dosis se excreta en las heces, si bien este porcentaje puede aumentar hasta el 98% en los pacientes con insuficiencia renal. La semi-vida plasmática es de 0.5 a 1 hora aunque aumenta significativamente en los neonatos y en los pacientes con insuficiencias renal o hepática en los que se deben reducir las dosis

INDICACIONES

Tratamiento del edema periférico o del edema asociado a la insuficiencia cardíaca o al síndrome nefrótico:

Administración oral:

  • Adultos: inicialmente 20-80 mg una vez al día, administrando el fármaco por la mañana. Estas dosis pueden ser aumentadas hasta un máximo de 600 mg/dia, dividiendo entonces la dosis en dos administraciones.
  • Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco.
  • Niños e infantes: inicialmente se administran entre 1 y 2 mg/kg cada 6-12 horas. La dosis máxima es de 6 mg/kg/dia repartidos en 3 o 4 administraciones.
  • Neonatos: la absorción de la furosemida en estos niños es pequeña y errática. Se han administrado dosis de 1-4 mg/kg en 1 o 2 veces al día.

Administración parenteral:

  • Adultos: inicialmente 20 a 40 mg i.v. o i.m aumentando la dosis en 20 mg cada 2 horas hasta obtener la respuesta deseada. La administración de la furosemida i.v. se debe realizar lentamente, recomendándose una velocidad de infusión inferior a 4 mg/min, en particular cuando las dosis son superiores a los 120 mg o en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal.
  • Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco
  • Niños e infantes: 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 6-12 horas. La dosis máxima es de 6 mg/kg/dia.
  • Prematuros; 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 12-24 horas

Tratamiento adyuvante del edema pulmonar agudo:

Administración parenteral:

  • Adultos: inicialmente 40 mg inyectados lentamente; seguidamente, si fuera necesario, 80 mg i.v. inyectados lentamente en dos horas. Algunos autores recomiendan dejar un intervalo de 6-8 horas entre las dos administraciones.
  • Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco
  • Niños: inicialmente se administran entre 1 y 2 mg/kg cada 6-12 horas. La dosis máxima es de 6 mg/kg/dia repartidos en 3 o 4 administraciones
  • Neonatos: 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 12-24 horas

Tratamiento de la hipertensión:

Administración oral:

  • Adultos: inicialmentes se recomiendan 40 mg dos veces al día, ajustando las dosis según las respuestas. Una alternativa a este régimen es iniciar el tratamiento con dos dosis de 10 o 20 mg al día, subiendo las dosis en función de la respuesta. La dosis máxima recomendada es de 600 mg/día.
  • Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco.
  • Niños e infantes: inicialmente 1-2 mg/kg cada 6-12 horas. Las dosis máximas diarias son de 6 mg/kg.
  • Prematuros: se han utilizado dosis de 1-4 mg/kg una o dos veces al día. La biodisponibilidad de la furosemida en estos niños es bastante pobre.

Tratamiento adyuvante de una crisis hipertensiva:

Administración intravenosa:

  • Adultos: se han utilizado dosis de 40 a 80 mg i.v. en pacientes con la función renal normal.
  • Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco.

Tratamiento de la oliguria derivada de las complicaciones del embarazo (gestosis) tras compensación de la volemia:

Como regla general, no se deben administrar diuréticos que aumentan la sensibilidad materna a las convulsiones

Tratamiento adyuvante del edema en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica

Administración oral:

  • Adultos: inicialmente, 80 mg una vez al día, aumentando las dosis en 80-120 mg/día hasta alcanzar la respuesta clínica deseada. Para la diuresis inmediata se han sugerido dosis de 320 a 400 mg/dia en una sola vez.
  • Ancianos : mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta de que pueden ser más sensibles a los efectos de la furosemida

Administración intravenosa:

  • Adultos: Inicialmente entre 100—200 mg i.v. Aunque se ha recomendado doblar las dosis cada 2 horas hasta conseguir los efectos deseados, muchos clínicos consideran que la dosis máxima no debe ser mayor de 600-800 mg/dia y que si no se consiguen los efectos clínicos adecuados es mejor cambiar de diurético o añadir un segundo agente en combinación con la furosemida. La velocidad de infusión no debe ser superior a los 4 mg/min, en particular en los casos en los que se utilizan las dosis más elevadas o cuando el enfermo padece insuficiencia cardíaca o renal.
  • Ancianos: mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta de que pueden ser más sensibles a los efectos de la furosemida

Tratamiento de la hipercalcemia asociada a enfermedades neoplásicas en combinación con suero salino i.v.:

Administración parenteral:

  • Adultos: Inicialmente, 80—100 mg i.v o i.m. que pueden ser repetidos cada 1-2 horas hasta alcanzar los efectos deseados. En los casos menos graves, las dosis adicionales pueden ser menores o pueden espaciarse cada 2-4 horas. La administración de suero salino debe comenzar antes de la primera dosis de furosemida con objeto de evitar una hipovolemia que limite la respuesta calciúrica
  • Niños, infantes y neonatos: inicialmente 25-50 mg i.v. o i.m. Esta dosis puede ser repetida cada 4 horas hasta alcanzar la respuesta clínica deseada. La administración de suero salino debe comenzar antes de la primera dosis de furosemida.

Tratamiento de la ascites en combinación con espironolactona o amiloride

Adminustración oral:

  • Adultos: Inicialmente, 40 mg una vez al día por la mañana en combinación con la espironolactona. Las dosis pueden incrementarse a los 2-3 días si no hubiera respuesta clínica. Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de las dosis usuales

Máximas dosis

  • Adultos: 600 mg/día por vía oral y hasta 6 g/día por infusión i.v. Se han administrados dosis de hasta 4 g/día en infusión i.v. para tratar la insuficiencia renal crónica
  • Ancianos: 600 mg/día por vía oral y 6 g/día por infusión i.v.
  • Adolescentes: 6 mg/kg/día por vía oral
  • Niños e infantes: 6 mg/kg/día por vía oral
  • Neonatos: no hay datos sobre la máxima dosis aceptable en estos niños
  • Pacientes con insuficiencia renal: las dosis deben ser modificadas en función de la respuesta clínica y del grado de insuficiencia renal, pero no se han desarrollado pautas de tratamiento adecuadas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La furosemida está contraindicada cuando existe un desequilibrio electrolítico importante, tal como hiponatrenia, hypocalcemia, hipokaliemia, hipocloremia e hipomagnesemia. Las fluctuaciones de los electrolitos inducidas por la furosemida se producen muy rápidamente y pueden provocar un coma en pacientes susceptibles. Por estos motivos, la furosemida se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas, estando contraindicada en los pacientes con coma hepático.

Los diuréticos de techo alto pueden aumentar la resistencia a la glucosa, por lo que los pacientes con diabetes bajo tratamiento antidiabético deberán monitorizar sus niveles de glucosa en sangre.

Los neonatos prematuros que sean tratados con furosemida en las dos primeras semanas de vida tienen un riesgo mayor de un conducto arterioso persistente.

Los pacientes con arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca, nefropatía que ocasione una depleción de potasio, hiperaldosteronismo o diarrea deben ser vigilados ya que la hipokaliemia inducida por la furosemida puede empeorar estas condiciones. Se debe evitar una diuresis excesiva en los pacientes con infarto de miocardio agudo debido al riesgo de producir un shock

La furosemida no debe ser administrada a pacientes con anuria, debido a que una hipovolemia inducida por el fármaco puede provocar una azoemia. Por este motivo, se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave, aunque la furosemida es un diurético efectivo para muchos pacientes renales. La insuficiencia renal puede reducir el aclaramiento del fármaco y, por consiguiente aumentar el riesgo de toxicidad.

La furosemida se debe utilizar con precaución en pacientes que hayan mostrado intolerancia a las sulfonamidas debido a que ocasionalmente existe una sensibilidad cruzada entre estas y las tiazidas debido a una cierta similitud estructural. Sin embargo, el riesgo absoluto de tal reacción cruzada parece ser pequeño.

La furosemida puede activar o exacerbar el lupus eritematoso sistémico.

La furosemida se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, la furosemida ha sido utilizada ocasionalmente después del primer trimestre para el tratamiento del edema e hipertensión del embarazo. La furosemida se excreta en la leche materna y puede ocasionar efectos farmacológicos en los lactantes.

Los diuréticos de asa pueden reducir el aclaramiento del ácido úrico, exacerbando la gota. En altas dosis y velocidades de infusión excesivas, la furosemida ocasiona ototoxicidad, en particular en pacientes tratados al mismo tiempo con otros fármacos ototóxicos

Se comunicado casos de pancreatitis inducida por la furosemida, por lo que se deberá usar con precaución en pacientes con antecedentes de esta enfermedad

INTERACCIONES

Las alteraciones de los electrolitos tales como hipokaliemia y/o hipomagnesemia pueden predisponer a una intoxicación por digital en algunos pacientes, intoxicación que puede conducir a arritmias fatales. Si no hay desequilibrio electrolítico la furosemida se puede administrar sin problemas concomitantemente con los glucósidos cardíacos.

El uso simultáneo de metolazona con un diurético de asa puede conducir a una grave pérdida de electrolitos, por lo que la metolazona sólo debe usarse en combinación con la furosemida en pacientes que sean refractarios al tratamiento con furosemida sóla. Además, se recomienda una monitorización de los electrolitos séricos y de la función cardíaca. Estas precauciones deben extremarse en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.

Por el contrario, la amilorida, espironolactona y triamterene pueden contrarrestar la hipokaliemia producida por la furosemida. Estos diuréticos han sido utilizados como alternativa a la administración de suplementos potásicos en pacientes tratados con diuréticos de asa.

Son posibles efectos antihipertensivos aditivos si la furosemida se utiliza en combinación con otros fármacos que reducen la presión arterial incluyéndose entre estos la nitroglicerina. La hipovolemia e hiponatremia predisponen a episodios de hipotensión aguda al iniciarse un tratamiento con inhibidores de la ECA. Aunque la furosemida y los inhibidores de la ECA se utilizan en combinación de forma rutinaria en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, al iniciarse un tratamiento de esta naturaleza se recomiendan dosis conservadoras.

Los glucocorticoides con actividad mineralcorticoide (cortisona, fludrocortisona, hidrocortisona, etc) pueden producir hipokaliemia e hipomagnesemia, al igual que la amfotericina B, el cisplatino y otros diuréticos de asa. La administraciòn concomitante de furosemida con estos fármacos puede producir graves hipopotasemias y/o hipomagnesemias. Además, tanto el cisplatino como la amfotericina B son potencialmente ototóxicos y pueden agravar la ototoxicidad propia de la furosemida. Siempre que sea posible, se recomienda monitorizar los niveles de potasio en los pacientes que tengan que ser tratados con estas combinaciones.

Las resinas hipocolesterolemiantes (como la colestiramina y el colestipol) reducen notablemente la absorción y, por tanto, la eficacia de la furosemida. Se recomienda administrar la furosemida dos horas antes o 6 horas después de estas resinas. Por el contrario, el clofibrato incrementa los efectos de la furosemida en particular en los pacientes con hipoalbuminemia. En estos pacientes es necesario reducir las dosis de furosemida.

El aclaramiento del litio es reducido por la furosemida, aunque se desconocen los efectos clínicos de esta interacción. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de litio con objeto de prevenir una toxicidad por este antidepresivo

Se sabe que la indometacina reduce los efectos diuréticos y antihipertensivos de la furosemida tanto en los sujetos normales como en los hipertensos. Otros anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES) podrían comportarse de un modo similar: los AINES inhiben la síntesis de las prostaglandinas renales, aumentando la retención de fluídos y las resistencias periféricas. El riesgo de una insuficiencia renal es por tanto mayor cuando se administra la furosemida concomitantemente con anti-inflamatorios no esteroídicos.

Aunque existen una creencia generalizada de que la furosemida aumenta la otoxicidad producida por otros fármacos, hay pocas evidencias que apoyen esta afirmación, y sólo ha sido demostrada para la combinación ácido etacrínico-antibióticos aminoglucósidos. Sin embargo, la furosemida es intrínsecamente ototóxica, en particular en dosis elevadas y velocidades de infusiòn muy rápidas. Se recomienda por lo tanto, tomar precauciones si la furosemida tiene que ser utilizada en pacientes bajo tratamiento con antibióticos aminoglucósidos, capreomicina, eritromicina, vancomicina, cisplatino u otros fármacos que producen otoxicidad. De igual forma, debe evitarse el uso concomitante de fármacos nefrotóxicos (aciclovir, antibióticos aminoglucósidos, cisplatino, ciclosporina, algunas cefalosporinas, etc) con la furosemida o, por lo menos, tomar las debidas precauciones

La administración concomitante de furosemida con bloqueantes neuromusculares puede aumentar los efectos bloqueantes de estos, aunque la información clínica existente por el momento es limitada. La furosemida y, en general todos los fármacos que producen una depleción de potasio, puede incrementar la frecuencia de "torsades de pointes" producidas por la dofetilida. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio antes de comenzar un tratamiento con dofetilida

La fenitoina (y quizás otros anticonvulsivantes) reducen la biodisponibilidad de la furosemida e interfieren con la respuesta clínica.

La furosemida aumenta los niveles plasmáticos de metformina en in 22%, mientras que la metformina reduce los niveles plasmaticos de la furosemida en un 31%, lo que se deberá tener en cuenta si ambos fármacos se administran conjuntamente

El alcohol, que también posee propiedades diuréticas debe ser consumido sólo en pequeñas cantidades en los pacientes tratados con furosemida. Sus efectos diuréticios pueden ser aditivos y producir una deshidratación en algunos pacientes.

El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce las resistencias vasculares periféricas y puede producir efectos antihipertensivos aditivos. La escina, una saponina del castaño de las Indias, tiene una modesta actividad diurética que puede ser aditiva a la de la furosemida. Por el contrario, el gingsen puede antagonizar los efectos diuréticos de la furosemida y se han comunicado casos de resistencia a la furosemida con edema, hipertensión y hospitalización. No se ha podido determinar el mecanismo de esta interacción

REACCIONES ADVERSAS

La poliuria producida por el tratamiento con furosemida puede producir una pérdida excesiva de fluídos con la correspondiente deshidratación y desequilibrio electrolítico. Las dosis elevadas de furosemida y la restricción de sodio en la dieta pueden aumentar esta posibilidad. La hipovolemia puede conducir a hipotensión ortostática y hemoconcentración, que pueden ser potencialmente serias en los pacientes cardíacos crónicos o geriátricos. En estos casos, es necesaria la monitorización de todos estos iones. Los síntomas de un desequilibrio electrolítico son lasitud, confusión mental, cefaleas, calambres musculares, mareos, anorexia, sed, taquicardia, arritmias y náuseas/vómitos. El hiperaldosteronismo secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer a una depleción de potasio cuando se administra la furosemida. La hipokaliemia e hipocloremia pueden producir alcalosis metabólica en particular en aquellos pacientes en los que otras condiciones ocasionan pérdidas de potasio como la diarrea, vómitos y excesiva sudoración. La pérdida de volumen también causa azoemia con elevación del nitrógeno ureico que puede conducir a una nefritis intersticial atribuible a la furosemida.

La furosemida puede ocasionalmente producir hiperuricemia asociada a deshidratación, lo que debe evitarse en particular en los enfermos con gota.

Cuando la furosemida se administra en grandes dosis por vía parenteral o muy rápidamente puede producir ototoxidad manifestada por tinnitus y pérdida de audición transitoria o permanente. Esta ototoxicidad aumenta proporcionalmente a la velocidad de infusión cuando esta pasa de 4 mg/min a 25 mg/min o más. Se recomienda no sobrepasar en ningún caso una infusión superior a los 4 mg/min. La ototoxidad se ha observado con mayor frecuencia en los pacientes tratados con otros fármacos ototóxicos o en los pacientes con insuficiencia renal grave.

La furosemida puede producir una intolerancia a la glucosa con hiperglucemia y glucosuria. Se han publicado casos en los que furosemida fué un agente precipitante de la diabetes. Además, los diuréticos de asa, en particular las tiazidas pueden ocasionar hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento de las LDLs. Algunos estudios clínicos sugieren que estos efectos no son importantes y que pueden reducirse o desaparecer con el tiempo

Las reacciones adversas de tipo neurológico incluyen mareos, vértigo, cefaleas, visión borrosa, xantopsia y parestesias.

Se han comunicado algunos efectos hematológicos durante el tratamiento con furosenida incluyendo anemia, anemia hemolítica, anemia aplásica, pancitopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y agranulocitosis. Como consecuencia de estas discrasias sanguíneas pueden producirse fiebre y debilidad.

Puede producirse dermatitis y/o fotosensibilidad durante el tratamiento con furosemida. Los pacientes que son sensibles a las sulfonamidas pueden mostrar una hipersensilidad cruzada a la furosemida. El lupus eritematoso sistémico puede ser exacerbado y también pueden producirse otras reacciones de hipersensibilización tales como vasculitis sistémica y angiitis necrotizante.

Se ha descrito dolor abdominal asociado a nauseas y vómitos indicando una pancreatitis atribuída al tratamiento con furosemida. Otros efectos gastrointestinales incluyen anorexia, constipación y diarrea. Raras veces produce ictericia secundaria a colestasis.

PRESENTACION

  • FUROSEMIDA 1% INIBSA amp. 20 mg INIBSA
  • SEGURIL amp. 20 mg y 250 mg RHONE-POULENC-RORER
  • SEGURIL comp. 40 mg RHONE-POULENC RORER
  • SALIDUR Comp. ranurados (Asociado a Triamterene u Xantinol) ALMIRALL-PRODESFARMA

REFERENCIAS

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  • Prandota J. Furosemide: progress in understanding its diuretic, anti-inflammatory, and bronchodilating mechanism of action, and use in the treatment of respiratory tract diseases. Am J Ther. 2002 Jul-Aug;9(4):317-28. Review.
  • Prandota J.Clinical pharmacology of furosemide in children: a supplement. Am J Ther. 2001 Jul-Aug;8(4):275-89. Review.
  • Romano G, Favret G, Federico E, Bartoli E. The site of action of furosemide. Pharmacol Res. 1998 May;37(5):409-19.

 

Monografía revisada el 14 de diciembre de 2010. Equipo de Redacción de IQB