Vademecum

ENCAINIDA
 

 
Nota importante

DESCRIPCION

La encainida (en forma de clorhidrato) es un fármaco antiarrítmico activo por vía oral.

Mecanismo de acción: los efectos antiarrítmicos de la encainida son el resultado de su capacidad para reducir la velocidad de conducción, reduciendo la respuesta de la membrana, inhibir el automatismo, y aumentar la razón entre el período refractario efectivo y la duración potencial de acción. La encainida produce un efecto diferencial mayor en la zona isquémica, en comparación con las células normales en el miocardio. Esto podría resultar en la eliminación de la disparidad en las propiedades electrofisiológicas entre estas dos zona, eliminando las vías de conducción del impulso anormal, y el desarrollo de las corrientes y/o de los sitios de generación de impulsos anormales.

La encainida es un agente antiarrítmico de clase IC, es decir, es un bloqueante del canal de sodio en las fibras de Purkinje y del miocardio.

En las células de Purkinje y de miocardio aislados su perfil electrofisiológico se caracteriza por una ralentización dosis-dependiente de la despolarización de la fase 0 y un efectgo mínimo sobre la duración potencial de acción o la repolarización. Este perfil difiere de la de los fármacos de la clase IA (por ejemplo, quinidina, disopiramida, procainamida) que ralentizan la fase 0 de despolarización y prolongan la duración potencial de acción o de los agentes de Clase IB (por ejemplo, lidocaína, tocainida y mexiletina) que ralentizan la fase 0 de despolarización sólo ligeramente y acortan la duración potencial de acción.

En el animal intacto y el hombre, los efectos electrofisiológicos de encainida son el resultado no sólo del fármaco intacto, , sino también de dos metabolitos, así, cada uno de los cuales está presente en la mayoría de los pacientes (más del 90%) a niveles terapéuticamente activos. La encainide y sus metabolitos producen una disminución relacionada con la dosis en la conducción intracardíaca en todas las partes del corazón, con enlentecimiento de la conducción en el nodo AV y el sistema His-Purkinje y un aumento en la refractariedad de la aurícula y del ventrículo.

Se han realizado estudios sobre los efectos hemodinámicos originado por la encainida oral, utilizando mediciones invasivas y no invasivas de la función cardíaca. La encainida no tuvo efectos sobre las mediciones de la función cardiaca, tales como el índice de volumen cardíaco o volumen latido, presión capilar pulmonar o presión arterial periférica en reposo o durante el ejercicio. En los estudios no invasivos que incluían tanto a los pacientes geriátricos y pacientes más jóvenes con función ventricular izquierda (New York Heart Association Clase III y IV) no hubo efectos perjudiciales sobre la fracción de eyección aguda o después de más de 12 meses de tratamiento en algunos casos. Las dosis de 75 a 300 mg / día encainida que redujeron la incidencia de complejos ventriculares prematuros por lo menos el 80%, no afectó negativamente a la tolerancia al ejercicio, y fueron bien toleradas clínicamente por pacientes con función ventricular izquierda notablemente alterada. Sin embargo, en algunos casos, la insuficiencia cardíaca congestiva empeoró aparentemente durante el tratamiento con encainida.

Farmacocinética: la absorción de encainida después de la administración oral es casi completa obteniéndose los niveles plasmáticos máximos 30 a 90 minutos después de la dosificación. Se conocen dos grandes patrones genéticamente determinadas para el metabolismo de la encainida. En más del 90% de los pacientes el fármaco se metaboliza rápida y extensamente con una semi-vida de eliminación de 1 a 2 horas. Estos pacientes convierten la encainida a dos metabolitos activos, O-demetilencainida (ODE) y 3-metoxi-O-demetilencainida (MODE), que son más activos que la encainida en sí misma. Estos metabolitos se eliminan más lentamente que encainida, con una semi-vida media de 3 a 4 horas para ODE y 6-12 horas para MODE. Una dosis radiomarcada de encainida se excreta en cantidades aproximadamente iguales en la orina y las heces. Un principal metabolito urinario es ODE, con menores cantidades de encainida y MODE presentes.

En menos de 10% de los pacientes, el metabolismo de encainida es más lento y la semi-vida de eliminación encainida estimada es de 6 a 11 horas. El metabolismo lento de encainida se asocia con una disminución de la capacidad para metabolizar debrisoquína. En estos pacientes, la excreción renal de la encainida es la víaa principal de eliminación y poco o nada de MODE y sólo pequeñas cantidades de ODE están presentes en su plasma.

A pesar de las diferencias en la farmacogenética, en todos los pacientes se requieren de 3 a 5 días de administración para lograr condiciones de estabilidad. Con base en la experiencia y farmacocinéticas consideraciones clínicas, el régimen de dosificación recomendado s apropiado para todos los pacientes, independientemente de su capacidad genética para metabolizar el fármaco.

La rncainida, y su metabolito ODE siguen farmacocinética no lineal, aunque ODE y MODE difieren de linealidad sólo en una pequeña medida. La absorción de la encainida es retardada por la comida, pero la biodispo-nibilidad global no se ve alterada. La farmacocinética de la encainida no se altera con la edad y no es diferente entre hombres y mujeres.

El aclaramiento de la encainida y su a conversión a metabolitos activos se reduce en pacientes con enfermedad hepática, pero las concentraciones séricas de ODE y de MODE son similares a los de los pacientes normales. No hay suficiente experiencia para estar seguro acerca de la necesidad de una alteración en la dosis normal y/o el intervalo de dosificación cuando la encainiida se administra a pacientes con enfermedad hepática, pero es prudente aumentar las dosis con precaución.

El aclaramiento de encainida se reduce, y los niveles plasmáticos de los metabolitos activos ODE y MODE aumentan en pacientes con insuficiencia renal significativa y la dosis debe ser reducida en estos pacientes.

La encainiday ODE se unen a un grado moderado a las proteínas plasmáticas (75% -85%), mientras que la unión de MODO, es de alrededor del 92%,

Toxicidad: Los estudios de carcinogenicidad se han realizado por vía oral en ratas y ratones a dosis de hasta 30 mg/kg/día y 135 mg/kg/día, respectivamente. No se observó un aumento asociado al fármaco en la incidencia de tumores.

Las pruebas de mutagenicidad en bacterias y mamíferos con encainida han sido negativas.

No hay disminución de la fertilidad en ratas con dosis orales de hasta 14 mg/kg/día. La fertilidad se redujo cuando las ratas machos y hembras recibieron dosis orales de 28 mg/kg/día (aproximadamente 13 veces la dosis humana) antes del apareamiento, pero no hubo reducción con el tratamiento por separado a la misma dosis en cada sexo.

 

Véase tambien
Flecainida
Propafenona

Morizina

 

 

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de las arritmias ventriculares documentadas, tales como taquicardia ventricular sostenida que, a juicio del médico, son potencialmente mortales:

Administración oral

  • Adultos : se recomienda una cápsula de 25 mg tres veces al día encainida aproximadamente a intervalos de 8 horas. Después de un período de 3 a 5 días, la dosis se puede aumentar a 35 mg tres veces al día si es necesario. Si no se logra la respuesta terapéutica deseada después de un período adicional de 3 a 5 días, se puede ajustar de nuevo la dosis a 50 mg tres veces al día.

Las dosis de encainida deben ajustarse gradualmente permitiendo de 3 a 5 días entre incrementos de las mismas. Debido a los efectos proarrítmicos de la encainida, su uso debe reservarse para los pacientes en los que, a juicio del médico, los beneficios del tratamiento superan los riesgos. La encainida no debe utilizarse en pacientes con arritmias ventriculares menos graves, incluso si los pacientes son sintomáticos. El tratamiento con encainida debe iniciarse en un hospital. Los pacientes también deben ser hospitalizados en el momento en llas dosis son aumentadas a 200 mg por día o por encima (véase Dosis y vía de administración).

Los pacientes con enfermedad hepática o renal severa pueden requerir ajustes de la dosis o del intervalo entre dosis.

En algún paciente ocasional, la dosis puede tener que ser aumentada a 50 mg cuatro veces al día para lograr la respuesta terapéutica deseada. No se recomiendan normalmente dosis más altas. Sin embargo, después de que el cuidadoso ajuste de dosis como se describió anteriormente haya fallado, los pacientes con arritmias documentadas potencialmente mortales pueden ser tratados con hasta 75 mg qid . Los pacientes deben ser hospitalizados en el momento en que la dosis alcanza los 200 mg al día o más. Una vez que se logra la respuesta terapéutica deseada, muchos pacientes pueden mantenerse adecuadamente en una tratamiento crónico con dosis más bajas que el máximo alcanzado durante la valoración.

Los pacientes con arritmias malignas que muestren una respuesta beneficiosa a juzgar por criterios objetivos (Holter, la estimulación eléctrica programada, prueba de esfuerzo, etc.) pueden ser mantenidos cronicamente con encainida.

Algunos pacientes cuyas arritmias son bien controladas por dosis de 50 mg tres veces al día o menos pueden ser transferidos a un régimen de dosificación de 12 horas si es necesario para aumentar la comodidad y ayudar a asegurar el cumplimiento. Sólo los pacientes que han tenido una respuesta adecuada a 50 tid mg o menos deben ser transferidos a un régimen de dosificación de 12 horas. La dosis diaria total puede ser administrada en dos dosis iguales a intervalos de aproximadamente 12 horas y el paciente debe ser monitorizadoo cuidadosamente para asegurar que se mantiene una adecuada supresión de ectopia ventricular. La dosis única máxima que debe utilizarse es de 75 mg.

El uso de altas dosis iniciales y ajustes de dosis más rápidos han dado lugar a una mayor incidencia de eventos proarrítmicos especialmente durante los primeros días de tratamiento, y por lo tanto, no se recomienda una dosis de carga.

Aunque la experiencia limitada con el uso concomitante de encainida y lidocaína intravenosa no ha revelado ningún efecto adverso, no existen estudios formales para demostrar la utilidad de este tipo de terapia combinada. También es limitada la experiencia clínica del traslado de pacientes desde otro fármaco anti-arrítmico a encainida. Como regla general, el tratamiento antiarrítmico debe retirarse durante dos a cuatro semividas plasmáticas antes de iniciar la encainida. Si la retirada del tratamiento antiarrítmico es potencialmente peligrosa para la vida, se debe considerar a la hospitalización.

 

 
 

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La encainida está contraindicada en pacientes con bloqueo AV preexistente de segundo o tercer grado, o con bloqueo de rama derecha cuando se asocia a un hemibloqueo izquierdo (bloqueo bifascicular), a menos de que un marcapasos esté presente para sostener el ritmo cardíaco si ocurre un bloqueo cardíaco. La encainida también está contraindicada en presencia de shock cardiogénico o de conocida hipersensibilidad al fármaco

La encainida se incluyó en el estudio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) un estudio clínico, a largo plazo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego en pacientes con arritmias ventriculares asintomáticas que tuvieron un infarto de miocardio más de seis días, pero menos de dos años antes. Se observó un exceso de mortalidad o de tasa de paros cardíacos no fatales en los pacientes tratados con encainida en comparación con la observada en los pacientes asignados a un grupo tratado con placebo emparejado cuidadosamente. Esta tasa fue de 40/415 (9,6%) para la encainida y 15/416 (3,6%) para el placebo . La duración media del tratamiento con encainida en este estudio fue de diez meses.

La aplicabilidad de estos resultados para otras poblaciones (por ejemplo, aquellos sin infarto de miocardio reciente) es incierta, pero en la actualidad es prudente considerar los riesgos de los agentes Clase 1c (incluidos encainida), inaceptables en pacientes sin arritmias ventriculares potencialmente mortales, incluso si los pacientes están experimentando, s síntomas o signos desagradables, pero que no ponen en peligro la vida.

El encainida, al igual que otros agentes antiarrítmicos, puede causar nuevas arritmias o empeorar arritmias prexistentes. Tales efectos proarrítmicos van desde un aumento en la frecuencia de latidos ventriculares prematuros hasta el desarrollo de una taquicardia ventricular más grave; por ejemplo, la taquicardia que es más sostenida o más resistente a la conversión a ritmo sinusal, puede tener consecuencias potencialmente fatales.

En pacientes con arritmias malignas, a menudo es difícil distinguir una variación espontánea en trastorno del ritmo subyacente del paciente desde inducida empeoramiento de drogas, por lo que las siguientes tasas de ocurrencia debe considerarse aproximaciones.

En general, en los ensayos clínicos previos a la comercialización con encainida alrededor del 10% de todos los pacientes tuvieron eventos proarrítmicos, aproximadamente el 6% representados por taquicardia ventricular nueva o empeorada. Estos eventos ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes que tenían un historial de la taquicardia ventricular sostenida (12% de estos pacientes), cardiomiopatía (16%), insuficiencia cardíaca congestiva (12%), o taquicardia ventricular sostenida con cardiomiopatía o insuficiencia cardiaca congestiva (17 %). La incidencia de eventos proarrítmicos en pacientes sin taquicardia ventricular o manifestaciones clínicas abiertas de enfermedad cardíaca varió de 3% a 4%.

Una revisión de las muertes en los ensayos clínicos previos a la comercialización indica que alrededor del 1% de los pacientes podría haber muerto de un posible efecto proarrítmico de la encainida, prácticamente todos ellos pacientes con antecedentes de taquicardia ventricular. En la mayoría de los casos, los pacientes tenían antecedentes de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular.

Los eventos proarrítmicos se produjeron con mayor frecuencia durante la primera semana de tratamiento y fueron mucho más comunes cuando las dosis superaron los 200 mg/día. El inicio de la terapia con 75 mg / día y el ajuste gradual de la dosis reduce el riesgo de proarritmia.

 

 
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La encainida se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los estudios de reproducción realizados en ratas y conejos con dosis de hasta 13 y 9 veces la dosis humana, respectivamente,no han revelado evidencia de daño al feto debido a la encainida. Hay, sin embargo, no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproducción en animales no siempre son predictivos de la respuesta humana, este medicamento debe usarse durante el embarazo sólo si es claramente necesario.

La encainida se excreta en la leche de los animales de laboratorio y está presentes en la leche humana. Aunque no se observaron efectos postnatales manifiestos en la fase post-natal de los estudios de reproducción de roedores, con la excepcion de una disminución de peso con la dosis máxima de 28 mg / kg / día (13 veces la dosis humana), se desconoce el potencial de reacciones adversas graves en los lactantes. Debe tomarse una decisión sobre si interrumpir la lactancia o suspender el fármaco, teniendo en cuenta la importancia del fármaco para la madre.

 

 
 

INTERACCIONES

No se ha observado ningún efecto significativo de la encainida sobre los niveles séricos de digoxina. La experiencia ha demostrado la ausencia de problemas con el uso combinado de encainida y otros agentes antiarrítmicos, diuréticos, betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio. Sin embargo, debido a los posibles efectos farmacológicos aditivos, se recomienda precaución cuando se utiliza encainida con otro agente antiarrítmico o cualquier otra fármaco que afecte a la conducción cardiaca.

La cimetidina (300 mg cuatro veces al día) aumenta las concentraciones plasmáticas de encainida y sus metabolitos activos. Aunque no se han reportado consecuencias clínicamente significativas, se deben tomar precauciones cuando los dos medicamentos se administren simultáneamente. La dosis de encainida debe reducirse si es necesario administrar cimetidina.

En los estudios de los posibles desplazamietos de la proteínas del plasma de varios fármacos que pueden administrarse de forma concomitante no se ha observado ninguna alteración significativa en la unión a proteínas de encainida, ODE o MODE "in vitro"; ni tampoco las altas concentraciones de encainida y sus metabolitos alteran la unión de los otros medicamentos incluyendo medicamentos que se unen extensamente a proteínas como la warfarina.

 

 
 

REACCIONES ADVERSAS

En el estudio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)), la incidencia de la mortalidad total y paro cardíaco no fatal en el grupo tratado con encainida 40/415 (9,6%) y en el grupo placebo fue de 15/416 (3,6% ). Las reacciones adversas más graves reportadas en los ensayos clínicos previos a la comercialización de la encainida fueron el desarrollo o el agravamiento de las arritmias ventriculares. Estas ocurrieron durante el curso del programa de investigación clínica en aproximadamente 10% de los pacientes que recibieron una amplia gama de dosis bajo una variedad de circunstancias. En algunos casos, esto resultó en el desarrollo de la taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular.

Sólo el 0,4% de los pacientes interrumpieron el tratamiento con encainida por insuficiencia cardíaca congestiva o causas relacionadas. El bloqueo AV de segundo o tercer grado se desarrolló en el 0,5% y el 0,2% de los pacientes, respectivamente. En el 1% de los pacientes se produjeron bradicardia sinusal, pausa sinusal o paro sinusal.

Se han notificado casos raros de elevación de las enzimas hepáticas en suero (fosfatasa alcalina, transaminasas en suero), hepatitis e ictericia, en los que es posible una relación con la encainida es posible. También se han notificado casos raros de los niveles elevados de glucosa en sangre o de aumento de las necesidades de insulina en pacientes diabéticos. Aunqueno se ha establecido ninguna relación causa-efecto, se recomienda precaución en pacientes que presenten ictericia inexplicable signos de disfunción hepática o hiperglucemia.

En los estudios previos a la comercialización de la encainida, 2.400 sujetos fueron expuestos al fármaco, y de estos, más de 500 mantuvieron la medicación durante dos años o más. Los eventos adversos fueron lo suficientemente molestos como para causar la interrupción en el 7% de los pacientes, siendo los eventos adversos más frecuentes mareos, visión borrosa o anormal y dolor de cabeza.

Otros efectos adversos observados en más del 3% de los pacientes fueron: dolor abdominal, astenia, dolores en el pecho, cefalea, fiebre, dolor en las extremidades inferiores dolor, palpitaciones, edema periférico, estreñimiento, diarrea, boca seca, dispepsia , náuseas, vómitos, anorexia, mareos, insomnio, nerviosismo, somnolencia, disnea, erupción, visión anormal / borrosa y tinnitus.

 

 
La sobredosis intencional o accidental de encainida ha resultado en la muerte. La sobredosis con encainida puede producir un aumento excesivo del complejo QRS y del intervalo QT y la disociación AV. Pueden desarrollarse hipotensión, bradicardia y finalmente asistolia. Además, se puede observar una variedad de trastornos de la conducción. Han ocurrido convulsiones en un caso de sobredosis intencional.

Los valores de la DL50 aguda, orales para la encainida se estiman en 80 mg/kg en el ratón y 59 mg/kg en la rata.

En caso de sobredosis de encainida, los pacientes deben ser hospitalizados y provistos de sistemas de soporte vital y monitorización cardíaca avanzada.

No ha sido identificado ningún antídoto específico para la encainida. Sin embargo un informe ha sugerido que el bicarbonato sódico hipertónico, puede ser útil en la gestión de la toxicidad cardiaca asociada con una sobredosis de encainida. Las sobredosis agudas se deben tratar por lavado gástrico seguido de carbón activado.

 

 

PRESENTACION

ENKAID, caps. 25 y 35 mg encainida

 

 
 

REFERENCIAS

  • Greenberg HM, Dwyer EM Jr, Hochman JS, Steinberg JS, Echt DS, Peters RW. Interaction of ischaemia and encainide/flecainide treatment: a proposed mechanism for the increased mortality in CAST I. Br Heart J. 1995 Dec;74(6):631-5.
  • Greene HL, Roden DM, Katz RJ, Woosley RL, Salerno DM, Henthorn RW. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial: first CAST ... then CAST-II. J Am Coll Cardiol. 1992 Apr;19(5):894-8.
  • Carey EL Jr, Duff HJ, Roden DM, Primm RK, Wilkinson GR, Wang T, Oates JA, Woosley RL. Encainide and its metabolites. Comparative effects in man on ventricular arrhythmia and electrocardiographic intervals.J Clin Invest. 1984 Feb;73(2):539-47.
  • Stanton MS, Prystowsky EN, Fineberg NS, Miles WM, Zipes DP, Heger JJ.Arrhythmogenic effects of antiarrhythmic drugs: a study of 506 patients treated for ventricular tachycardia or fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1989 Jul;14(1):209-15
  • Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.N Engl J Med. 1991 Mar 21;324(12):781-8.

 
  Monografía creada el 5 de marzo de 2015.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).
 
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