DESCRIPCION

La escopolamina (N-butilbromuro), también conocida como l-hioscina, es un antimuscarínico terciario de origen natural. Es uno de los principales alcaloides activos que se encuentran en las hojas de la belladona. En comparación con la atropina, los efectos anticolinérgicos de escopolamina son más potente en el iris, pero menos potentes en el cuerpo ciliar, las glándulas salivales, bronquiales, y sudoríparas. Sin embargo, la escopolamina es menos potente que la atropina sobre el corazón y sobre el músculo liso bronquial y gastrointestinal.

En contraste con la atropina y otros antimuscarínicos, la escopolamina en dosis terapéuticas produce depresión del SNC (somnolencia, euforia, amnesia, fatiga y sueño profundo caracterizado por una disminución en el ciclo de REM). Aún así, puede producir una excitación paradójica del SNC (inquietud, alucinaciones o delirio), especialmente cuando el paciente está experimentando dolor severo. La escopolamina es muy eficaz para la prevención de la enfermedad cinética y esta indicación representa su uso clínico más común. Otros usos de la escopolamina incluyen el tratamiento de iritis, uveítis, y parkinsonismo.

Mecanismo de acción: La escopolamina antagoniza la acetilcolina en los receptores muscarínicos de la piel, tracto gastrointestinal, tracto respiratorio, corazón, sistema nervioso central y del ojo), aunque, en dosis altas, puede ocurrir el antagonismo de los receptores nicotínicos (por ejemplo, músculo esquelético, ganglios). Clínicamente, la escopolamina se usa para prevenir las náuseas y los vómitos asociados con la enfermedad de movimiento, para reducir la salivación y el exceso de secreciones bronquiales antes de la cirugía, para reducir los estados espásticos en el parkinsonismo, y para producir la refracción ciclopléjica y dilatación de las pupilas en el tratamiento de la iridociclitis pre- y postoperatoria. Como un antiemético, escopolamina probablemente bloquea las vías neuronales de los núcleos vestibulares del oído interno al tallo cerebral y de la formación reticular al centro del vómito. Debido a que la acetilcolina media los impulsos desde el oído interno, la escopolamina es un antiemético eficaz en la enfermedad de movimiento. La escopolamina es una mala elección, sin embargo, para el tratamiento de las náuseas/vómitos en otros ambientes ya están involucradas vías nerviosas no mediadas por la acetilcolina. Las altas dosis de escopolamina producen síntomas antimuscarínicos de toxicidad tales como inquietud, desorientación, irritabilidad y alucinaciones. La reducción de las secreciones se produce por el bloqueo competitivo de la acetilcolina y otros estímulos colinérgicos en los receptores colinérgicos en glándulas salivales y bronquiales. En el tratamiento de estados espásticos en el parkinsonismo, la escopolamina bloquea el exceso de actividad colinérgica en los ganglios basales. El antagonismo de la acetilcolina sobre el esfínter y el cuerpo ciliar en el ojo, produce midriasis y cicloplejia.

Farmacocinética: La escopolamina se absorbe bien después de la inyección intramuscular o subcutánea y también por por vía oral y tópica. Los efectos ocurren 15-30 minutos después de ladministración i.m., s.c. y oral. Los efectos antieméticos del sistema transdérmico se producen en las 4 horas siguientes y duran hasta 72 horas.

Después de la administración oftálmica, el fármaco puede producir efectos sistémicos; los efectos midriásicos máximos se alcanzan en 20 a 30 minutos, y los efectos ciclopléjicos pico en 30-60 minutos.

Después de la absorción, la escopolamina se distribuye por todo el cuerpo y atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica. El metabolismo de la escopolamina no se conoce completamente, pero se cree que el fármaco se metaboliza casi completamente en el hígado y se excreta por vía renal en forma de metabolitos. La semi-vida de eliminación es de aproximadamente 8 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Para la prevención de las náuseas/vómitos debido a la cinetosis:

Administración oral

Adultos y niños > 12 años: La dosis recomendada es de 250 a 800 mg PO 1 hora antes del efecto antiemético es necesario

Administración parenteral:

• Adultos: La dosis recomendada es de 0.3 a 0.6 mg SC, IM o IV. Se puede repetir 3-4 veces al día.
• Niños: La dosis recomendada es de 0.006 mg/kg SC, IM o IV en una sola dosis. No exceder los 0.3 mg por dosis. La dosis puede repetirse según sea necesario cada 6-8 horas.

Administración tópica

• Adultos y niños > 12 años: un disco (0.5 mg de cada 3 días) aplicados a la piel detrás de la oreja 4 horas antes del momento en el que se necesitan los efectos antieméticos. El disco puede dejarse en su lugar por tres días. Se puede aplicar una dosis repetida sobre la piel, detrás del oído del lado opuesto.

Profilaxis de aspiración antes de la anestesia y la intubación, como un complemento de la anestesia para reducir la excitación, producir amnesia, y la inducción de la sedación durante la cirugía y para el tratamiento de la bradicardia durante la cirugía:

Administración parenteral:

• Adultos: La dosis recomendada es de 0.3 a 0.6 mg SC, IM o IV en una sola dosis 45-60 minutos antes de la inducción de la anestesia.
• Niños 1-12 años: La dosis recomendada es de 0.006 mg/kg SC, IM o IV en una sola dosis. No exceder 0.3 mg por dosis. La dosis puede repetirse según sea necesario cada 6-8 horas.

Inducción de la cicloplejía o inducción de la midriasis durante el examen oftalmológico:

Administración oftálmica:

• Adultos: Instilar 1-2 gotas de de solución al 0.25% en el ojo(s) 1 hora antes de la refracción.
• Niños: Instilar 1 gota de solución al 0,25% en el ojo (s) 1 hora antes de la refracción.
• Tratamiento de iritis o uveítis:

Administración oftálmica:

• Adultos: Instilar 1-2 gotas de solución al 0.5% en el ojo afectado (s) de hasta cuatro veces al día.
• Niños: Instilar 1 gota de solución al 0.25% en el ojo afectado (s) una vez, dos veces, o tres veces al día.

Pacientes con insuficiencia renal: no hay disponibles directrices específicas para los ajustes de dosis en la insuficiencia renal No parece que sea necesario realizar ajustes de las dosis.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los pacientes con hipersensibilidad conocida a los alcaloides de belladona pueden experimentar una reacción alérgica incluyendo anafilaxia.

La escopolamina está contraindicada en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o glaucoma de ángulo abierto debido a que puede inducir cicloplejía y midriasis, lo que resulta en un aumento de la presión intraocular. Los efectos anticolinérgicos de la escopolamina pueden disminuir la secreción de lágrimas induciendo xerosftalmia. Esto puede causar un aumento de la conciencia de la presencia de las lentes, o visión borrosa para los usuarios de lentes de contacto. Puede ser necesario el uso de gotas lubricantes, o en casos severos, la discontinuación de las lentes de contacto durante el uso de parches cutáneos de escopolamina.

La escopolamina está contraindicado en pacientes con obstrucción del tracto urinario o obstrucción del cuello de la vejiga debido a la hipertrofia prostática, ya que puede causar retención urinaria a través de sus efectos antimuscarínicos en los uréteres y vejiga.

La escopolamina está contraindicado en pacientes con obstrucción gastrointestinal porque sus efectos antiespasmódicos pueden agravar este estado de la enfermedad y pueden causar íleo paralítico. La escopolamina está contraindicado en pacientes con colitis ulcerosa grave, ya que disminuye la motilidad gastrointestinal y puede exacerbar la condición. La escopolamina está contraindicado en pacientes con íleo paralítico y megacolon tóxico, ya que disminuye aún más la motilidad intestinal y agrava estas condiciones.

La escopolamina se debe utilizar con precaución en pacientes con hernia de hiato asociada con esofagitis por reflujo ya que puede disminuir el tono del esfínter esofágico inferior.

La escopolamina se debe utilizar con precaución en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), debido a sus efectos sobre el músculo liso bronquial y las glándulas de secreción bronquial.

La escopolamina está contraindicado en pacientes con miastenia gravis o neuropatía autonómica por competir con la pequeña cantidad de acetilcolina que tiene potencial para actuar en el cuerpo.

La escopolamina está contraindicada en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, ya que puede aumentar la frecuencia cardíaca, aumentando la demanda de oxígeno del corazón.

La escopolamina se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo, ya que estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de sufrir efectos adversos, especialmente cardíacos.

La escopolamina se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertensión ya que el fármaco tiene algunas acciones en el corazón y puede agravar esta condición.

La escopolamina está contraindicada en pacientes con arritmias cardíacas, ya que puede potenciar las arritmias mediante el bloqueo de la inhibición vagal del nodo SA.

Los niños y los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de la escopolamina. La escopolamina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática ya que el medicamento puede acumularse hasta niveles tóxicos en estos pacientes.

La escopolamina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque no hay estudios adecuados en humanos sobre los efectos de esta droga sobre el feto, los estudios de reproducción en animales han mostrado efectos adversos fetales. Por lo tanto, en la toma de la decisión de administrar este medicamento durante el embarazo, los riesgos para el feto deben sopesarse frente a los beneficios potenciales para la madre.

INTERACCIONES

El uso concurrente de escopolamina y otros depresores del SNC (tales como etanol, ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y) puede aumentar adversamente la depresión del SNC.

La escopolamina puede aumentar la absorción de digoxina y de quinidina al disminuir la motilidad GI y por lo tanto aumentar la absorción con la posible toxicidad. Se recomienda un seguimiento en los pacientes tratados con una combinación de estos fármacos.

Dependiendo del agente específico, se pueden ver efectos anticolinérgicos aditivos cuando se utilizan fármacos con propiedades antimuscarínicos concomitantemente con la escopolaminas. Los siguientes medicamentos poseen propiedades antimuscarínicos y deben usarse con cautela: la atropina y otros antimuscarínicos similares; H1-bloqueantes sedantes ; algunas fenotiazinas (por ejemplo, la mesoridazina, promazina, tioridazina, triflupromazina); algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina, amoxapina, clomipramina, protriptilina); y otros fármacos con propiedades antimuscarínicos sustanciales como la clozapina, ciclobenzaprina y disopiramida. Los fármacos con menor efecto anticolinérgico incluyen amantadina, bupropión, clorpromazina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, procainamida, y trimipramina. Los médicos deben tener en cuenta que los efectos antimuscarínicos pueden verse no sólo en el músculo liso GI, sino también en la función de la vejiga, el ojo, y en la regulación de la temperatura.

El uso simultáneo de la escopolamina con sales de potasio puede aumentar el riesgo de desarrollar úlceras gastrointestinales.

Las dosis de escopolamina y levodopa deben ajustarse cuando los medicamentos se administran simultáneamente. A través de sus acciones antimuscarínicas centrales, la escopolamina puede potenciar los efectos dopaminérgicos de la levodopa. Mientras que algunos pacientes pueden beneficiarse de esta interacción, en otros casos se debe disminuir las dosis de levodopa si se añade la escopolamina. Sin embargo, las propiedades antimuscarínicos de escopolamina, reduciendo la velocidad de tránsito GI, pueden disminuir la biodisponibilidad de levodopa aunque este mecanismo parece ser de importancia clínica modesta.

La escopolamina puede disminuir la absorción de ketoconazol al disminuir la acidez gástrica.

Debido a que la escopolamina disminuye la motilidad GI, no sería lógico utilizarlo en combinación con fármacos que se prescriben para mejorar la motilidad gastrointestinal. Estos incluyen: betanecol, cisaprida, eritromicina (en caso de prescripción por sus efectos GI) o metoclopramida.

Las acciones muscarínicas de medicamentos conocidos como parasimpatomiméticos, incluyendo tanto los agonistas de los receptores colinérgicos directos como los inhibidores de la colinesterasa, pueden antagonizar los efectos antimuscarínicos de la escopolamina.

Los agonistas opiáceos deben utilizarse con precaución con antimuscarínicos debido a que pueden ocasionar efectos depresivos aditivos sobre la motilidad GI o de la función renal. La meperidina ejerce efectos menos pronunciados en GI músculo liso que otros agonistas opiáceos.

REACCIONES ADVERSAS

La xerostomía (boca seca) es el efecto adverso más frecuente después de la administración transdérmica de escopolamina, que ocurre en aproximadamente el 67% de los pacientes. La somnolencia también es común, se presenta en aproximadamente el 17% de los pacientes. La administración transdérmica también ha causado efectos adversos sobre el ojo que incluyen visión borrosa, midriasis, cicloplejía, y el desencadenamiento de glaucoma de ángulo cerrado. Otros efectos adversos incluyen el secado, picazón o enrojecimiento de los ojos y la dermatitis alérgica retardada.

La escopolamina, cuando se utiliza peri-quirúrgicamente, puede provocar amnesia que puede ser un efecto deseado para la inducción de sedación y otros usos similares. Para otras indicaciones y rutas, es frecuente la pérdida de memoria u otra alteración de la memoria, en particular en los ancianos.

La escopolamina puede causar efectos en el SNC, incluyendo dolor de cabeza, desorientación, mareo, agitación, mareo, alucinaciones, delirio y confusión. El bloqueo cardiovagal inducido por la actividad antimuscarinic puede causar palpitaciones o taquicardia sinusal, si bien la escopolamina puede causar también una bradicardia sinusal paradójico.

La urticaria, disminución de la sudoración, e incluso anhidrosis, pueden ser resultado de un tratamiento con escopolamina. Debido a a la disminución de la sudoración provocada por la escopolamina puede desarrollarse fiebre. La escopolamina puede causar, disfagia, pirosis (acidez), estreñimiento, impotencia y náuseas/vómitos.

Debido a los efectos antimuscarínicos de la escopolamina en los uréteres y vejiga puede desarrollarse retención urinaria.

La toxicidad de la escopolamina se manifiesta clínicamente como una excesiva actividad anticolinérgica, especialmente la estimulación cardiovascular, y sobre sistema nervioso central. El tratamiento puede consistir en la administración de fisostigmina y la implementación de medidas generales de soporte, tales como fluidos para el shock, diazepam para los síntomas psicóticos, y la pilocarpina para la midriasis.

PRESENTACION

Scopolamine Isopto® Hyoscine, Scopace™, sol oftalmica. 0.5 mg/ml; iny. 20 mg/ml.

Transderm Scop®; parches transdérmicos: 1.5 mg/parche

REFERENCIAS

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Monografía creada el 4 de febrero de 2015. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).