DIGOXINA: VADEMECUM DE LA A a la Z

Vademecum

DIGOXINA

Nota importante

Atlas de Plantas Medicinales: Digital lanata

DESCRIPCION

La digoxina es un glucósido cardíaco obtenido, entre otros, de la Digitalis lanata. La hidrólisis ácida de la digoxina suministra 1 mol de digoxigenina (*) y 3 moles de digitoxosa (*). La digoxina es similar a la digitoxina, si bien muestra una farmacocinética diferente. Los glucósidos cardiacos son conocidos desde la antigüedad, siendo utilizados por los egipcios como veneno y por los romanos como tónicos cardíacos. La digitoxina se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y para controlar el ritmo ventricular en la fibrilación auricular crónica. Aunque la digoxina aumenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mejora la sintomatología de los pacientes con insuficiencia cardiaca y reduce las hospitalizaciones, no disminuye la incidencia de mortalidad entre estos enfermos. En las últimas dos décadas, la digoxina ha sido desplazada por los inhibidores de la enzima de conversión en el caso de la insuficiencia cardíaca y los antagonistas del calcio como el verapamil o el diltiazem se muestran más eficaces en la fibrilación auricular.

Mecanismo de acción: la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-ATPasa, una proteína de membrana que regula los flujos de sodio y potasio en las células cardíacas. La inhibición de esta enzima ocasiona un incremento de las concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones que a su vez estimulan una mayor entrada de calcio en la célula. Estas mayores concentraciones de calcio son las que producen una mayor actividad de las fibras contráctiles de actina y miosina. Las proteínas contráctiles del sistema troponina-tropomiosina son activadas directamente por la digoxina, aunque se desconoce cual es el mecanismo. En efecto, la digoxina no afecta directamente estas proteínas ni interviene en los mecanismos celulares que aportan la energía para la contracción, ni tampoco afecta las contracciones del músculo esquelético. La digoxina tiene efectos inotrópicos positivos que persisten incluso en presencia de beta-bloqueantes y aumenta la fuerza y velocidad de la contracción ventricular tanto en el corazón normal como en el corazón insuficiente. Como consecuencia del aumento de la fuerza de contracción, la digoxina incrementa el gasto cardíaco en el corazón insuficiente, con un mejor vaciado sistólico y un menor volumen ventricular. La presión arterial al final de la diástole disminuye con lo que también se reducen las presiones pulmonares y venosas. Sin embargo, en los sujetos normales, entran en juego mecanismos compensatorios y el gasto cardíaco permanece inalterado.

La digoxina muestra también unos efectos vasoconstrictores directos y sobre la vasoconstricción mediada por el sistema nervioso autónomo, aumentando las resistencias periféricas. A pesar de esto, al predominar el efecto sobre la contractilidad cardíaca, el resultado neto es una disminución global de las resistencias periféricas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, el aumento del gasto cardíaco reduce el tono simpático disminuyendo la frecuencia cardíaca y produciendo diuresis en los pacientes con edema.

Además de sus efectos inotrópicos positivos, la digoxina también posee efectos directos sobre las propiedades eléctricas del corazón. La digoxina aumenta la pendiente de la fase 4 de despolarización, acorta la duración del potencial de acción y reduce el potencial diastólico máximo. La velocidad de la conducción auriculoventricular es disminuida aumentando el período refractario efectivo. Por lo tanto, en el fluter o fibrilación auricular, la digoxina reduce el número de despolarizaciones auriculares que llegan al ventrículo, reduciendo el ritmo de este. Sin embargo, cualquier estimulación simpática anula estos efectos, por lo que hoy se prefieren el verapamil o el diltiazem para controlar el ritmo ventricular en las taquiarritmias auriculares

Farmacocinética: existen numerosas formas galénicas para la administración oral o parenteral de la digoxina. Después de su administración oral, la digoxina se absorbe rápidamente variando la biodisponibilidad entre el 100% después de las cápsulas al 70-80% después de los comprimidos. La digoxina se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, encontrándose las máximas concentraciones en el corazón, riñones, intestino, hígado, estómago y tejido esquelético. En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, se reduce la velocidad con la que el fármaco se distribuye. La digoxina se une tan sólo en un 20-30% a las proteínas del plasma.

Los primeros efectos terapéuticos se observan a los 30-120 minutos después de una dosis oral y a los 5-20 minutos después de una dosis intravenosa. El efecto máximo se suele obtener a las 2-6 horas después de una administración oral.

La digoxina se metaboliza parcialmente en el hígado produciendo metabolitos inactivos. En un 10% de los pacientes, aproximadamente el 10% de la dosis es metabolizada en el tracto digestivo por la flora bacteriana. Entre el 30 y 35% de una dosis oral se elimina en la orina como fármaco nativo. La semi-vida de eliminación es de 30 a 40 horas en los adultos normales, aumentando en los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal hasta 4 a 6 días. En los niños o neonatos a término, la semi-vida de eliminación es de 18 a 25 horas, pero aumenta hasta las 60-170 horas en los niños prematuros

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Las dosis de digoxina deben ser establecidas en un medio hospitalario donde sea posible determinar las concentraciones plasmáticas del fármaco. El 60-66% de los pacientes se considera adecuadamente digitalizado (sin síntomas de toxicidad) con concentraciones de digoxina entre 0.8 y 2 ng/ml. Por encima de 2 ng/ml, los dos tercios de los pacientes muestran síntomas de toxicidad. Las concentraciones plasmáticas correspondientes a una dosis deben ser medidas justo antes de la siguiente dosis.

Control del ritmo ventricular en la fibrilación auricular crónica:

Dosis iniciales (dosis de carga)

Administración oral en cápsulas o intravenosa:

  • Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas, cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 µg/kg cada 6-8 horas, si bien pueden ser necesarias dosis mayores de 12 µg/kg para controlar el ritmo ventricular en algunos pacientes con fibrilación auricular
  • Niños de > 10 años; 8-12 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
  • Niños de 6 a 10 años: 15-30 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
  • Niños de 2 a 5 años; 25- 35 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
  • Niños de 1 mes a 2 años: 30-50 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
  • Neonatos a término: 20-30 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
  • Neonatos prematuros: 15-25 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total

Administración oral (comprimidos o solución) [La biodisponibilidad de estas formulaciones es del 80% de las formulaciones en cápsulas o i.v.)

  • Adultos y niños de >10 años: la dosis total es de 10-15 µg/kg divididos en 3 administraciones cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total
  • Niños de 5 a 10 años: 20—35 µg/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
  • Niños de 2 a 5 años: 30—40 µg/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
  • Niños de 1 mes a 2 años: 35—60 µg/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
  • Neonatos a término: 25-35 µg/kg. divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
  • Neonatos prematuros; 20-30 µg/kg. divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas

Dosis de mantenimiento

Administración oral en cápsulas o intravenosa:

  • Adultos: 125—350 µg p.os o iv. al día, repartidos en 1 o 2 administraciones. Estas dosis deberán ser corregidas en función del peso ideal y el aclaramiento de creatinina según la tabla siguiente
Dosis usuales de mantenimiento en mg de la digoxina (cápsulas o i.v.)
PESO CORPORAL IDEAL
Aclaramiento de creatinina corregido kg 50 60 70 80 90 100
(ml/min per 70 kg) lb 110 132 154 176 198 220 Días antes de alcanzarse el equilibrio
    50 100 100 100 150 150 22
10   100 100 100 150 150 150 19
20   100 100 150 150 150 200 16
30   100 150 150 150 200 200 14
40   100 150 150 200 200 250 13
50   150 150 200 200 250 250 12
60   150 150 200 200 250 300 11
70   150 200 200 250 250 300 10
80   150 200 200 250 300 300 9
90   150 200 250 250 300 350 8
100   200 200 250 300 300 350 7
  • Niños de > 10 años: : 2—3 µg/kg/día p.os o i.v, en una dosis al día
  • Niños de 5 a 10 años: 4—8 µg/kg/día p.os o i.v, en dos dosis al día
  • Niños de 2 a 5 años: 6—9 µg/kg/día p.os o i.v, en dos dosis al día
  • Niños de 1 meses a 2 años: 7.5-12 µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día
  • Neonatos a término: 5-8 µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día
  • Neonatos prematuros: 4-6µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día

Administración oral (comprimidos o solución):

  • Adultos: 0.125 a 0.5 mg una vez al día. Estas dosis deben ser calculadas individualmente para cada paciente en función de su peso corporal IDEAL y del aclaramiento de creatinina
Dosis diaria de mantenimiento (mg) de la digoxina en comprimidos o solución
PESO CORPORAL IDEAL(kg)
Aclaramiento de creatinina corregido kg 50 60 70 80 90 100
(ml/min per 70 kg) lb 110 132 154 176 198 220 Días antes de alcanzarse el equilibrio
    62.5‡ 125 125 125 187.5 187.5 22
10   125 125 125 187.5 187.5 187.5 19
20   125 125 187.5 187.5 187.5 250 16
30   125 187.5 187.5 187.5 250 250 14
40   125 187.5 187.5 250 250 250 13
50   187.5 187.5 250 250 250 250 12
60   187.5 187.5 250 250 250 375 11
70   187.5 250 250 250 250 375 10
80   187.5 250 250 250 375 375 9
90   187.5 250 250 250 375 500 8
100   250 250 250 375 375 500 7
  • Niños de > 10 años: : 2.5—5µg/kg/día en una dosis al día
  • Niños de 5 a 10 años: 5 —10 µg/kg/día en dos dosis al día. El fabricante recomienda 7-10 µg/kg/día distribuidos en dos dosis
  • Niños de 2 a 5 años: 7.5 —10 µg/kg/día en dos dosis al día. El fabricante recomienda 10-15 µg/kg/día en dos dosis divididas
  • Niños de 1 meses a 2 años: 10-15 µg/kg/día en dos dosis al día
  • Neonatos a término: 6-10 µg/kg/día en dos dosis al día
  • Neonatos prematuros: 5-7.5 µg/kg/día en dos dosis al día

Tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística con complejo estrecho o profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxística en pacientes sin onda delta en el ECG durante el ritmo sinusal:

Dosis inicial (dosis de carga)

Administración oral en cápsulas intravenosa:

  • Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas, cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas de la primera).
  • Otras poblaciones: ver dosis en la indicación anterior)

Administración oral (comprimidos o solución)

  • Todas las poblaciones: ver dosis en la indicación anterior

Dosis de mantenimiento

Véase dosis en la indicación anterior

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva:

Dosis iniciales (dosis de carga)

Administración oral o intravenosa

  • Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 µg/kg cada 6-8 horas en los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal normal. En un estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca tipos NTHA II o III, la función del ventrículo izquierdo mejoró significativamente después de una dosis de 0.125 mg/día sin que las dosis más altas, de 0.25 mg/día produjeran una mejoría adicional. Sin embargo, en otro estudio en pacientes parecidos, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró de forma significativa cuando la dosis de digoxina aumentó desde una media de 0.2 mg/día a 0.39 mg/día
  • Otras poblaciones: ver las dosis en otras indicaciones

Dosis de mantenimiento

Véase dosis en la indicación anterior

La digoxina tiene un margen terapéutico sumamente estrecho. En todas las poblaciones, las dosis se deben individualizar en función del peso corporal ideal, edad y función renal del paciente, objetivos terapéuticos y respuesta al tratamiento y, de ser, posible, niveles plasmáticos de digoxina.

Los pacientes con enfermedades renales tienen un menor volumen de distribución. Las dosis en estos pacientes deben calcularse en función de su peso corporal ideal y de su aclaramiento de creatinina.

CONTRAINDICACIONES

La digoxina no debe ser utilizada en pacientes con bloqueo A-V incompleto, en particular en pacientes con ataques de Stokes-Adams, ya que podría resultar un bloqueo completo. La digoxina está contraindicada en los pacientes con síndrome sinusal debido a que podría exacerbar la bradicardia o producir un bloqueo SA. Está relativamente contraindicada en pacientes con contracciones ventriculares prematuras o taquicardia ventricular bajo riesgo de exacerbación de estas condiciones. De igual forma, la digoxina está relativamente contraindicada en casos de hipersensibilidad del seno carotídeo, ya que este fármaco aumenta el tono vagal.

La utilización de digoxina en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White puede ocasionar arritmias ventriculares fatales, especialmente si el síndrome está asociado a fibrilación auricular. La digoxina también está contraindicada en pacientes con fibrilación ventricular.

Se ha comunicado que el masaje del seno carotídeo ha ocasionado fibrilación ventricular en algunos pacientes tratados con digoxina.

Los pacientes con disfunción o enfermedades renales deben utilizar la digoxina con suma precaución, recomendándose iniciar el tratamiento con las dosis más bajas bajo monitorización electrocardiográfica. Los pacientes de la tercera edad o con debilidad toleran usualmente dosis menos elevadas que los pacientes normales y pueden experimentar reacciones tóxicas con dosis que son inocuas para los segundos.

La digoxina se debe usar con precaución en los pacientes hepáticos. La reducción del metabolismo hepático de la digoxina puede incrementar los niveles plasmáticos del fármaco, con el correspondiente riesgo de toxicidad. Pueden ser necesarias reducciones en las dosis.

La digoxina se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedades pulmonares graves, hipotiroidismo o mixedema y, en general en todas las condiciones en las que el miocardio es más sensible a los efectos de los digitálicos pudiendo desarrollarse arritmias. Estas condiciones incluyen, además de las anteriores, el infarto agudo de miocardio, el fallo cardíaco agudo, y la miocarditis aguda. También incrementan la sensibilidad del miocardio a la digoxina la hipokaliemia, la hipomagnesemia, la hipercalcemia y la hipoxemia aguda, con el correspondiente riesgo de toxicidad digitálica. Los pacientes con hipercalcemia o hiperkaliemia tienen un riesgo mayor para desarrollar arritmias y bloqueos cardiacos.

La insuficiencia hepática reduce el metabolismo de la digoxina y aumenta el riesgo de toxicidad, aunque el riesgo de acumulación es menor que en el caso de la digitoxina. En estos pacientes puede ser necesario un reajuste de las dosis.

Los pacientes con hipertiroidismo pueden ser menos sensibles a los efectos de la digoxina y pueden necesitar dosis más elevadas. Los pacientes con pericarditis crónica constrictiva pueden responder desfavorablemente a la digoxina debido a que el fármaco ralentiza el pulso cardíaco, con la correspondiente reducción del gasto. De igual forma, la reducción de la frecuencia cardíaca disminuye el gasto cardíaco en pacientes con estenosis valvular o cor pulmonale. La digoxina está relativamente contraindicada en pacientes con estenosis hipertrófica subaórtica idiopática debido a que puede aumentar la obstrucción al flujo ventricular izquierdo.

La administración intravenosa de digoxina puede aumentar, de forma transitoria, la presión arterial y debe ser administrada con precaución a los pacientes hipertensos.
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La digoxina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios sobre los efectos de este fármaco sobre la reproducción animal, desconociéndose si tiene efectos teratogénicos. Por lo tanto, la digoxina sólo se debe administrar durante el embarazo si fuese imprescindible.

Algunos estudios han demostrado que las concentraciones de digoxina en la sangre de la madre y en la leche materna son aproximadamente iguales. Aunque las cantidades de fármaco que podrían ser administradas al lactante son muy inferiores a las que mostrarían efectos farmacológicos, se recomienda precaución si la digoxina es administrada durante la lactancia

 
 

INTERACCIONES

Son numerosos los fármacos que, cuando se administran con la digoxina, reducen su absorción intestinal. Entre ellos se incluyen el hidróxido de aluminio, el hidróxido de magnesio, el trisilicato magnésico, el caolín y la sulfasalazina. También reducen la biodisponibilidad de la digoxina el colestipol y la colestiramina, así como la acarbosa o miglitol. Todos estos fármacos pueden ocasionar que se alcancen niveles plasmáticos de digoxina subterapéuticos. Esta interacción sobre la absorción puede minimizarse si se espacian adecuadamente los tratamientos.

Por el contrario, los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol o el rabeprazol aumentan la biodisponibilidad de la digoxina. Aunque este aumento no es muy grande (20% para el rabeprazol) si los pacientes se encuentran próximos a su nivel máximo de digitalización, pueden desarrollarse síntomas de toxidad. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de digoxina para evitar que entren en la zona tóxica. Otros fármacos que pueden aumentar la absorción de digoxina son la eritromicina y la claritromicina. En particular, después de un tratamiento con eritromicina, los niveles plasmáticos de digoxina pueden aumentar hasta en un 115%. Este efecto es debido a la inhibición por parte de ambos antibióticos macrólidos de la glicoproteína P, una proteína de las células de la pared intestinal que actúa como una bomba, devolviendo la digoxina al intestino. La inhibición de esta bomba permite, por tanto, que una mayor cantidad del fármaco se absorba a través de las células parietales intestinales y no sea devuelto al intestino. Es muy posible que si se administran concomitantemente digoxina y alguno de estos macrólidos se deban reducir las dosis de la primera.

Igualmente, la ciclosporina inhibe la glicoproteína P habiéndose observado en algunos pacientes síntomas de intoxicación digitálica pocos días después de iniciar un tratamiento con ciclosporina. Es necesario es estos pacientes una reducción de la dosis de digoxina.

Aproximadamente en un 10% de los pacientes, una pequeña cantidad de digoxina administrada es metabolizada por la flora intestinal a productos inactivos. En estos pacientes, la administración de antibióticos que reduzcan dicha flora puede aumentar la cantidad de digoxina biodisponible. Se han comunicado casos de pacientes estabilizados con digoxina, en los que la administración de tetraciclinas o neomicina ocasionó síntomas de toxicidad digitálica.

Se ha observado ocasionalmente un aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina en voluntarios tratados con gatifloxacina. Es posible que el mismo efecto se produzca en pacientes y con otras quinolonas, por lo que se recomienda una vigilancia y monitorización del nivel de digitalización cuando se inicia un tratamiento con quinolonas.

El trimetoprim puede interferir con la secreción tubular renal de la digoxina. En un estudio en pacientes de la tercera edad, la administración de trimetoprim durante 2 semanas aumentó de forma significativa (20-50%) las concentraciones plasmáticas de digoxina. Este tipo de interacción no ha sido observada en pacientes jóvenes, lo que indica que los ancianos son más susceptibles a los efectos de los fármacos que afectan la secreción tubular renal.

En los niños, la indometacina ha mostrado reducir el aclaramiento de la digoxina, mientras que en los adultos su efecto ha sido variable. La espironolactona puede, igualmente reducir el aclaramiento renal de la digoxina. A veces, es posible que sea necesaria una reducción de la dosis de digoxina si ambos fármacos se administran concomitantemente.

Los fármacos catiónicos que son eliminados por secreción tubular como la digoxina pueden reducir la eliminación de la metformina a través de un mecanismo de competición hacia los sistemas de transporte tubular. Aunque muchas de estas interacciones sólo son teóricas, se recomienda una vigilancia del paciente y la monitorización de los niveles plasmáticos de metformina, reajustando las dosis del antidiabético.

Son múltiples las interacciones que la digoxina puede presentar con otros fármacos cardiovasculares: desde el punto de vista farmacocinético, algunos fármacos pueden interferir con el aclaramiento de la digoxina, con el correspondiente aumento de sus niveles plasmáticos y de su toxicidad. Algunos fármacos que presentan este tipo de interacción son la amiodarona, felodipina, diltiazem, propafenona, quinidina, quinina, y verapamil. Desde el punto de vista farmacodinámico algunos fármacos pueden potenciar los efectos cardíacos de la digoxina, como es el caso de los beta-bloqueantes, la amiodarona, la quinidina o el verapamil. Aunque a veces el uso de una combinación de digoxina con un beta-bloqueante o con diltiazem puede ser beneficiosa para el paciente, estas combinaciones se deben utilizar con precaución y las dosis de digoxina deben ser reajustadas en cada uno de los pacientes.

Aunque el captopril no interfiere con la digoxina desde el punto de vista farmacocinético, en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva se ha observado un aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina de un 15-30%. Sin embargo, la hiperkaliemia inducida por el captopril contrarresta el aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina, de tal manera que ambos fármacos han sido administrados a pacientes con insuficiencia cardíaca sin observarse un aumento de las reacciones adversas.

Los efectos farmacológicos de la digoxina dependen del balance electrolítico de tal manera que los desórdenes y los fármacos que afectan dicho balance pueden afectar las respuestas clínicas al fármaco. La hipokaliemia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia aumentan los efectos de la digoxina. Algunos fármacos que afectan el balance electrolítico pueden incrementar la toxicidad de la digoxina. Entro estos se incluyen la amfotericina B, los corticosteroides, corticotropina, ACTH, sales de calcio, y diuréticos que deplecionan el potasio.

Aunque la hiperkaliemia puede alterar la conducción AV, muchas veces se administran sales de potasio a pacientes tratados con digoxina y diuréticos, para paliar los efectos de estos últimos. Sin embargo, las sales de potasio se deben administrar en estos casos con suma precaución.

El uso concomitante de digoxina con simpaticomiméticos o con succinilcolina puede producir arritmias al estimular la actividad del marcapasos los primeros y producir una salida de potasio de las células musculares la segunda.

Los fármacos inductores de las enzima hepáticas como los barbitúricos, la fenitoína o la rifampina puede reducir la eficacia clínica de la digoxina al acelerar su metabolismo.

Se han comunicado casos en los que la administración de fármacos antineoplásicos han reducido la absorción de la digoxina, debido probablemente a los efectos tóxicos de los primeros sobre la mucosa gástrica. Estos efectos son particularmente importantes cuando la digoxina se administra en forma de comprimidos, con los que la absorción llegó a reducirse hasta en un 50%. Por el contrario, la absorción de la digoxina no se ve prácticamente afectada por los antineoplásicos cuando se administra en cápsulas. Por otra parte, se ha utilizado y se utiliza la digoxina para paliar la cardiomiopatía producida por la doxorrubicina y la insuficiencia cardíaca que puede ser producida por algunos antitumorales antraciclínicos.

Se han comunicado interacciones entre la digoxina y el alprazolam o diazepam. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de esta interacción, podría ser debida a un aumento del desplazamiento de la digoxina de las proteínas plasmáticas o a un efecto de las benzodiazepinas sobre los túbulos renales con el resultado final de una reducción de la eliminación de digoxina.

También se ha comunicado una mayor incidencia de toxicidad digitálica en pacientes tratados con digoxina y tramadol.

La dofetilida no afecta la farmacocinética de la digoxina, al menos en voluntarios sanos. Sin embargo, se ha observado que el uso concomitante de la digoxina con la dofetilida está asociada a un aumento de los casos de torsades de pointes. Se desconoce si este aumento se debe a alguna interacción farmacodinámica de la dofetilida o a defectos estructurales cardíacos por parte de los pacientes que recibieron ambos fármacos

Se ha descrito una interacción entre la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) y la digoxina. En un estudio en voluntarios estabilizados con un tratamiento de 0.25 mg/día de digoxina, la administración de un extracto de hipérico ocasionó un descenso de la AUC de la digoxina del 25% y de las concentraciones plasmáticas de un 35%. Además, los efectos de la hierba de San Juan sobre la farmacocinética de la digoxina fue mayor a medida que transcurría el tiempo. Los autores sugieren que la hierba de San Juan podría inducir una actividad extraordinaria de la glicoproteína P que actua como una bomba extractora de la digoxina devolviendo esta al tracto digestivo y reduciendo, por lo tanto, su biodisponibilidad. Por lo tanto, si algún paciente tratado con digoxina consume al mismo tiempo hierba de San Juan, es posible que la eficacia clínica de la digoxina se vea reducida.

Por el contrario, se ha descrito un caso de niveles plasmáticos elevados de digoxina en un paciente que consumía gingseng siberiano, retornando a la normalidad cuando el gingseng fue retirado. Se desconoce el mecanismo de esta interacción

Varios estudios in vitro han puesto de manifiesto que el jengibre (Zingiber officinale) posee efectos inotrópicos positivos. Es posible, al menos desde un punto de vista teórico, que el jengibre pueda afectar los efectos de los antiarrítmicos, si bien no hay datos clínicos al respecto. Lo mismo ocurre en el caso del espino albar (Crataegus laevigata) que podría potenciar los efectos de los glucósidos cardíacos. Esta hierba se suele utilizar en algunas comunidades al mismo tiempo que la digoxina, por lo que parece prudente recomendar la monitorización de los niveles plasmáticos de digoxina si alguna de estas plantas medicinales se usan al mismo tiempo.

 
 

REACCIONES ADVERSAS

Casi todas las reacciones adversas producidas por la digoxina son la consecuencia de sus efectos tóxicos, con excepción de la ginecomastia. La digoxina aumenta los niveles plasmáticos de estrógenos produciendo ginecomastia en el hombre y aumento del tamaño de las mamas en las mujeres. También se producen con frecuencia disfunciones sexuales tales como disminución de la líbido e impotencia.

Los efectos cardíacos de la digoxina incluyen diversos grados de bloqueo AV, prolongación del intervalo PR, contracciones ventriculares prematuras unifocales o multifocales, taquicardia auricular, bradicardia ventricular y disociación AV. Los primeros síntomas de una sobredosificación digitálica son usualmente arritmias.

Otras reacciones adversas de la digoxina son alteraciones digestivas, problemas oculares, efectos secundarios sobre el sistema nervioso central y alteraciones del balance del potasio. Los efectos gastrointestinales, representados por anorexia, náuseas y vómitos y diarrea suelen preceder los efectos cardiotóxicos, pero a veces van asociados a una insuficiencia cardíaca fuera de control. Sobre el sistema nervioso central, los síntomas de intoxicación son la estimulación de los centros medulares (que ocasionan las náuseas y vómitos y la diarrea o constipación), confusión, mareos, fatiga, cefaleas y síncope. Los efectos de los glicósidos cardíacos a nivel de la retina pueden producir alteraciones visuales tales como visión borrosa, xantopsia, neuritis retrobulbar, fotofobia, flashes visuales, etc, alteraciones que son reversibles y desaparecen al discontinuar el fármaco.

La intoxicación aguda por digoxina puede producir hiperkaliemia, debido probablemente a una interferencia del fármaco con la bomba Na+-K+-APasa, con el correspondiente riesgo de bloqueo A-V y extrasístoles. Además, los pacientes que desarrollan hiperkaliemia durante los primeros estadios de la intoxicación tienen una mala prognosis.

La intoxicación crónica con digoxina puede, contrariamente, producir hipokaliemia.

PRESENTACIÓN

  • DIGOXINA BOEHRINGER, amp. 0.25 mg (ROCHE)
  • DIGOXINA BOEHRINGER, comp. 0.25 mg (ROCHE)
  • LANACORDIN sol. 0.25 mg/5 ml
  • LANACORDIN amp. 0.25 mg
  • LANACORDIN comp. 0.25 mg
 
 

REFERENCIAS

  • The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525—33.
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Monografía apta para discapacitados Monografía creada el 10 de Mayo de 2005. Equipo de Redacción de IQB  
   
 
 
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