DESMOPRESINA EN VADEMECUM

DESMOPRESINA
     
 

DESCRIPCION

La desmopresina es una hormona antidiurética sintética que puede administrarse por vía oral, intranasal o por vía parenteral. La desmopresina es un análogo estructural de la vasopresina (hormona antidiurética o ADH), la hormona hipofisaria posterior endógena que actúa para mantener la osmolalidad del suero dentro de un rango fisiológicamente aceptable. La desmopresina es más potente y tiene una duración mucho más larga que la vasopresina, y se utiliza para prevenir o controlar la poliuria, polidipsia y deshidratación en los pacientes con diabetes insípida central. No es eficaz para la diabetes insípida nefrógena. Este fármaco también se utiliza para controlar la polidipsia y poliuria que se producen después de la cirugía o trauma de la pituitaria y para gestionar la enuresis nocturna primaria. La desmopresina también está indicada para el tratamiento de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia o enfermedad de von Willebrand de tipo I .

La desmopresina está comercialmente disponible como tabletas, inyección o como una solución nasal. La tabletas orales sólo están indicadas para el tratamiento de la hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand de tipo I. La desmopresina intranasal se prefiere sobre la preparación parenteral debido a su larga duración de acción y menor incidencia de efectos adversos. Las preparaciones nasales de desmopresina tienen efecto antidiurético 10 veces menor que la misma dosis administrada por vía intravenosa, pero ambas formas han sido utilizadas para el control de polidipsia, poliuria y deshidratación secundaria a una deficiencia de vasopresina endógena o trauma pituitario.

Mecanismo de acción: la vasopresina aumenta la reabsorción de agua a nivel del conducto colector renal, lo que reduce el flujo urinario y ocasiona un aumento de la osmolalidad de la orina. Cuando se administra a pacientes con diabetes insípida, la desmopresina tiene efectos antidiuréticos imilares a los de la vasopresina. Las concentraciones séricas de potasio, sodio y creatinina no cambian después de la administración de desmopresina y la excreción urinaria de potasio y sodio también sigue siendo la misma. En contraste con la vasopresina, la desmopresina no induce la liberación de la hormona adrenocorticotrópica ni aumenta las concentraciones del cortisol del plasma. La desmopresina tiene ligeras variaciones estructurales que reducen su actividad vasopresosora y su acción contráctil en el músculo liso visceral. La desmopresina aumenta el factor VIII plasmático y el activador del plasminógeno en mayor medida que el peso equivalente de la vasopresina.

La desmopresina se administra vía intranasal para el tratamiento de la enuresis nocturna primaria. Se administra por vía oral, intranasal, o por vía parenteral para controlar episodios de hemorragia o para mantener la hemostasia en pacientes con hemofilia A o enfermedad de von Willebrand de tipo I con una actividad de factor VIII del plasma de menos del 5%. La desmopresina no es eficaz en pacientes con hemofilia A con actividad de factor VIII del plasma que es el 5% o menos o en pacientes con hemofilia B o anticuerpos al factor VIII. Los pacientes con enfermedad de von Willebrand de tipo I leve a moderada generalmente responden favorablemente a la terapia con desmopresina, pero la esta será inefectiva en pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo I severa. La desmopresina está contraindicada en pacientes con enfermedad de von Willebrand de tipo IIB o de tipo plaquerario ya que puede precipitar la agregación plaquetaria.

Farmacocinética: La desmopresina se administra por vía oral, intranasal o por vía parenteral. Después de la administración oral, la biodisponibilidad es alrededor del 5% y 15% en comparación con la administración intranasal o intravenosa, respectivamente. Aproximadamente 10-20% de una dosis intranasal administrada se absorbe a través de la mucosa nasal. Una vez en la circulación sistémica, los efectos antidiurético ocurren generalmente en 15-60 minutos, con un pico de los efectos 1.5 horas después de la administración. Los efectos del fármaco duran cerca de 5.21 horas, con un cese abrupto de la actividad que ocurre durante un período de 60 a 90 minutos. La actividad de factor VIII del plasma aumenta 15-30 minutos después de administración intravenosa, con actividad máxima a los 1.5-3 horas. Este aumento es dosis dependiente y con una dosis intravenosa de 0,4 µg/kg se produce un incremento máximo del 300-l 400%.

La distribución de la desmopresina es desconocida, y no está claro si la desmopresina cruza la placenta. La desmopresina se encuentra en la leche materna.

La semi-vida terminal despues de una dosis de 2 – 3 µg intravenosa esde 0.4-4 horas. No se sabe si el fármaco se metaboliza. Sin embargo, en contraste con la vasopresina, la desmopresina parece no ser degradada por las enzimas de la peptidasa encargadas de metabolizar vasopresina endógena durante el último trimestre del embarazo.

 

 

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento o prevención de poliuria, polidipsia y deshidratación en los pacientes con diabetes insípida central, incluyendo polidipsia y poliuria que ocurre después de la cirugía o trauma pituitarios

Administración oral:

  • Adultos y niños > 4 años de edad: comenzar el tratamiento con 0.05 mg PO dos veces al día. Si los pacientes están recibiendo terapia intranasal, iniciar el tratamiento oral 12 horas después de la última dosis intranasal. Ajustar la dosis según el patrón diurno de respuesta del paciente. El rango habitual de la dosis es de 0.1 – 1,2 mg PO al día en 2-3 dosis divididas.

En niños y ancianos, se requieren cuidadosas restricciones de la ingesta de líquidos para prevenir la hiponatremia.

Administración intranasal:

  • Adultos: la dosis de mantenimiento recomendada es de 10 -40 µg (0.1 - 0,4 ml de una solución 0.01% ) por día , administrada por vía intranasal en 1- 3 dosis divididas. La mayoría de los adultos requiere una dosis de mantenimiento de 20 µg/día, administrados como 10 µg bid. La terapia debe iniciarse con 10 µg (0.1 ml de solución 0.01% ), administrada vía intranasal en la noche, luego aumentarla en incrementos de 2,5 mg, hasta que el paciente puede dormir por un período adecuado de tiempo sin incidencia de poliuria. Puede administrarse una segunda dosis de 10 mg en la mañana si el volumen de orina del paciente es mayor que 2 L después que se ha controlado la nicturia y ajustarse gradualmente hasta que se alcanzan volúmenes urinarios de 1.5-2 L. En algunos pacientes será necesario una tercera dosis, admnistrada por la tarde. La poliuria puede ser controlada más eficazmente mediante la administración de dosis más pequeñas a intervalos de 6-8 horas.
  • Niños y bebés > 3 meses: la dosis de mantenimiento recomendada es de 5 -30 µg (0.05 – 0.3 ml de una solución 0.01% ) por día administrada vía intranasal en dosis únicas o divididas. La terapia debe iniciarse con 5 µg (0,05 ml de una solución de 0,01%), administrada por vía intranasal en la noche y luego aumentarla en incrementos de 2.5 mg , hasta que el paciente puede dormir por un período adecuado de tiempo sin incidencia de poliuria. Puede administrarse una segunda dosis de 5 µg en la mañana si el volumen de orina del paciente es mayor que 2 L después de que la nicturia se ha controlado y ajustar gradualmente hasta que se alcanzan volúmenes urinarios de 1.5-2 L.

Administración intravenosa o subcutánea:

  • Adultos : 2-4 µg IV o SC al día, administrados en 2 dosis divididas , o 1/10 de la dosis de mantenimiento intranasal.

Para el tratamiento de la enuresis nocturna primaria:

Administracion intranasal:

  • Adultos y niños > 6 años : la dosis de mantenimiento recomendada es de 10- 40 µg (0.1 - 0,4 ml de una solución 0.01% ) por día. La terapia debe iniciarse con 20 µg (0,2 ml), con la mitad de la dosis administrada en cada fosa nasal. Si no hay ninguna respuesta de los pacientes después de 3 días, la dosis puede aumentarse hasta 40 µg al ir a dormir. Si hay una respuesta con 20 µg , es posible reducir a 10 µg.

Administración oral:

  • Niños > 6 años : la dosis inicial recomendada es de 0,2 mg PO antes de acostarse. Dosis pueden aumentarse hasta 0.6 mg PO al acostarse, dependiendo de la respuesta individual del paciente .

Tratamiento de la hemofilia A o enfermedad de von Willebrand (tipoI) leve a moderada:

Nota : la desmopresina ha sido designada medicamento huérfano por la FDA para hemofilia A y enfermedad de von Willebrand tipo I.

Administracion intravenosa:

  • Adultos: la respuesta a la desmopresina es variable y la dosis deben ajustarse en consecuencia. Por lo general, se administran dosis de 0,3 µg/kg por infusión IV lenta . En el caso de una cirugía programada, la desmopresina debe administrarse 30 minutos antes de la cirugía. Otros productos sanguíneos o dosis adicionales del medicamento deben ser administrados según respuesta del paciente.
  • Niñosde > 3 meses: la respuesta a la desmopresina es variable y la dosis deben ajustarse en consecuencia. Las dosis usuales son de 0.2-0.4 µg/kg/dosis IV administrados en 15- 30 minutos o, si utiliza preoperativamente, la desmopresina debe administrarse 30 minutos antes de la cirugía .

Administración intranasal:

  • Adultos > 50 kg : un spray de 150 µg en cada narina. La necesidad de repetir la dosis debe determinarse por la respuesta del laboratorio y la condición clínica del paciente.
  • Adultos < 50 kg: Un spray único de 150 µg según la respuesta del laboratorio y la condición clínica del paciente.
  • Niños > 11 meses: 2-4 µg/kg/dosis intranasal. La necesidad de repetir dosis debe determinarse por la respuesta del laboratorio y la condición clínica del paciente.

Reducción de hemorragias durante el bypass cardiopulmonar:

Administracion intravenosa:

  • Adultos: la desmopresina se ha utilizado con éxito como monoterapia o en combinación con el ácido aminocapróico para reducir el sangrado postoperatorio asociado con la derivación cardiopulmonar. En combinación con el ácido aminocaproico se ha utilizado una dosis posoperatoria de 0.3 µg/kg IV.

Pacientes con deterioro renal : no están disponible directrices específicas para realizar ajustes de dosis en insuficiencia renal; parece que no es necesario ningún ajuste de dosis.

 
 

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los efectos vasoactivos asociados con la administración de desmopresina son mínimos. Sin embargo, este fármaco se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertensión o arteriopatía coronaria. Además, desmopresina debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica, si bien raramente puede precipitar este tipo de eventos.

La desmopresina está contraindicada en pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo IIB ya que puede precipitar la agregación plaquetaria.

La desmopresina debe utilizarse con precaución en pacientes con condiciones que se asocian con un desequilibrio hidroelec-trolítico como la fibrosis quística. Estos pacientes son más propensos a desarrollar hiponatremia mientras son tratados con desmopresina. Los pacientes con cualquier otra condición que cause el desequilibrio hidroelectrolítico o tratados con fármacos que causan SIADH también deben ser tratados con precaución. Los niños pequeños y ancianos son más propensos a hiponatremia e intoxicación del agua. Para disminuir el riesgo en esta población paciente, debe ajustarse la ingesta de líquido. Debe prestarse especial atención a una extrema disminución de la osmolalidad del plasma. Esto ocurre raras veces, pero puede conducir a convulsiones y posible coma.

La administración de desmopresina intranasal puede verse comprometida por cambios de la mucosa nasal (por ejemplo, cicatrización, edema, descarga, obstrucción, congestión o rinitis atrófica severa), cirugía craneal y embalaje nasal. En estos casos se debe considerar la desmopresina intravenosa.

 

 
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

No existen estudios adecuados de los efectos de este fármaco sobre el feto humano, pero los estudios de reproducción animal no han demostrado ningún efecto fetal adverso. La desmopresina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo.

 

 
 

INTERACCIONES

La respuesta antidiurética a la desmopresina puede reducirse en pacientes que reciben concomitantemente litio, dosis altas de epinefrina, demeclociclina, heparina o etanol. Se debe tener precaución cuando se coadministre a estos agentes.

El efecto antidiurético de la desmopresina puede ser mejorado por la administración concomitante de urea, fludrocortisona, clofibrato o clorpropamida, en cuyo caso las dosis pueden requerir ajustes.

Pueden observarse efectos hiponatrémicos en pacientes tratados con desmopresina y fármacos asociados a hiponatremia o SIADH incluyendo carbamazepina, ciclofosfamida, cisplatino, vincristina, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, anestésicos generales, agonistas opiáceos y barbitúricos.

La administración de carbamazepina antes de la administración de desmopresina puede actuar para reducir la duración de acción de la desmopresina. El uso simultáneo de desmopresina y epoetina alfa ha reducido el tiempo de sangrado en pacientes con insuficiencia renal .

 

 
 

REACCIONES ADVERSAS

Puede incrementarse el riesgo de sobrehidratación en pacientes tratados con desmopresina para mantener la hemostasia ya que estos pacientes no son deficientes en vasopresina endógena y pueden experimentar intoxicación por agua e hiponatremia tras la administración de desmopresina. Estos pacientes deben limitar la ingesta de líquidos. La retención de agua puede ser corregida por la administración de un agente diurético.

Los efectos adversos asociados con la administración intranasal de desmopresina son raros, pero puede ocurrir hipertensión con altas dosis. Estos efectos adversos son generalmente reversibles con la reducción de la dosis y rara vez pueden requerir la discontinuación del tratamiento. Estos efectos adversos incluyen dolor abdominal leve, agitación, balaniti , escalofríos, mareos, somnolencia, dispepsia, edema, rubor, dolor de cabeza transitorio, insomnio, congestión nasal, náuseas y vómitos, palpitaciones y rinitis.

Los efectos adversos después de la administración intravenosa incluyen dolor abdominal dolor de cabeza, náuseas y vómitos y dolor vulvar. Se ha observado que las dosis altas de desmopresina IV causan rubor facial, hipotensión y taquicardia sinusal . Las dosi sintravenosas excesivas pueden causar hiponatremia, convulsiones o coma . Estos efectos generalmente se pueden aliviar con una reducción en la dosificación.

También se ha reportado trombosis después de la administración parenteral de desmopresina.

La desmopresina oral parece tener pocos efectos adversos. Se han descrito elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas hasta < 1.5 veces el límite superior, con un retorno a la normalidad con el tratamiento continuado.

 

 
 

PRESENTACION

Desmopressin DDAVP®, DDAVP® Nasal, Stimate® | Concentraid™ | DDAVP® Nasal Spray

 

 
 

REFERENCIAS

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Monografía revisada el 5 de octubre de 2014. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).

 
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