CLORTALIDONA EN VADEMECUM

CLORTALIDONA

Nota importante

DESCRIPCION

La clortalidona es un diurético de la familia de las tiazidas, utilizado en el tratamiento de la hipertensión y el edema. En comparación con otras tiazidas, la clortalidona es la que tiene la mayor duración de su acción, aunque su efecto diurético global es similar al de otras. A diferencia de los diuréticos de asa, la clortalidona muestra una eficacia reducida en los pacientes con insuficiencia renal.

Mecanismo de acción: la clortalidona aumenta la eliminación de sodio, cloruros y agua al inhibir el transporte de sodio a través del epitelio del túbulo renal. Su lugar de acción es el segmento cortical de la parte ascendente del asa de Henle. Las tiazidas, incluyendo la clortalidona, también reducen la velocidad de filtración glomerular lo que reduce la eficacia de estos fármacos en los pacientes con insuficiencia renal. Al aumenta la entrada de sodio en el túbulo renal distal la clortalidona incrementa la eliminación de potasio a través de un mecanismo de intercambio sodio-potasio. La hipokaliemia e hipocloremia subsiguientes pueden originar una alcalosis metabólica, aunque la eficacia diurética de la clortalidona no es afecta por el estado ácido-base del paciente. La clortalidona no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibición de la anhidrasa carbónica.

En general, los diuréticos reducen la presión arterial, reduciendo el gasto cardíaco y el volumen de plasma y de líquido intracelular. Eventualmente, el gasto cardíaco retorna a la normalidad y el volumen del plasma y del fluido extracelular se mantienen a un nivel ligeramente por debajo de los normal, pero se mantiene la reducción de la resistencia vascular y, por tanto de la presión arterial. La reducción del volumen plasmático induce un aumento de actividad de la renina y de la secreción de aldosterona, lo que contribuye a la pérdida de potasio, característica del tratamiento con tiazidas

En general, las tiazidas incluyendo la clortalidona empeoran la insuficiencia cardíaca congestiva y la tolerancia a la glucosa y muestran efectos negativos sobre el perfil lipídico.

Farmacocinética: después de una dosis oral, la clortalidona se absorbe en el tracto digestivo, siendo su biodisponibildad del 65%. El fármaco se une en un 75% a las proteínas del plasma y también a las membranas de los hematíes. La clortalidona atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. El inicio de los efectos diuréticos se observa a las 2 horas, alcanzando estos un máximo a las 2-6 horas y manteniéndose durante 48 a 72 horas. La semi-vida plasmática de la clortalidona es del 40 a 60 horas

La mayor parte de la clortalidona es eliminada en la orina sin alterar (50-70%) y una pequeña parte es excretada en la bilis.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del edema periférico:

Administración oral:

  • Adultos: inicialmente 50-100 mg una vez al día o 100 mg en días alternos. Las dosis se deben ajustar de acuerdo con la respuesta clínica. Algunos pacientes pueden necesitar entre 150 y 200 mg/día. Las dosis superiores a los 200 mg/día no mejoran usualmente la respuesta clínica
  • Ancianos: mismas dosis que los adultos aunque estos pacientes pueden ser más sensibles al fármaco.
  • Niños: la dosis recomendada es de 2 mg/kg (equivalentes a 60 mg/m2/día)

Tratamiento de la hipertensión (sola o asociada a otros antihipertensivos)

Administración oral

  • Adultos: el tratamiento se suele iniciar con una dosis única de 15 mg/día. Si esta dosis es insuficiente después de unos días, se deben incrementar a 30 mg/día y, si esto es todavía insuficiente a 45-50 mg. Si con estas dosis no se consigue un controle adecuado de la presión arterial se debe añadir un fármaco antihipertensivo, como por ejemplo un inhibidor de la ECA o un antagonista del calcio. En el rango de dosis de 15 a 50 mg se observa un aumento del ácido úrico y una disminución del potasio plasmáticos

CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES

La clortalidona está contraindicada en pacientes con una hipersensibilidad al fármaco y a otros fármacos de la familia de las sulfonamidas.

La clortalidona puede producir rápidamente fluctuaciones de los electrolitos séricos y precipitar un coma en pacientes susceptibles: por lo tanto, este fármaco se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas

La clortalidona no se debe utilizaren pacientes con desequilibrios electrolíticos y, antes de iniciar un tratamiento deben corregirse la hiponatremia, hipokaliemia o hipocloremia. El inicio de un tratamiento con diuréticos tiazídicos pueden desencadenar situaciones graves tales como hipotensión, arritmias cardíacas o convulsiones. La clortalidona puede ocasionar un aumento en las concentraciones plasmáticas de calcio y se debe usar con precaución en los pacientes con hipercalcemia. Igualmente, la clortalidona se debe usar con precaución en los pacientes con enfermedades renales o insuficiencia renal: la hipovolemia inducida por el fármaco puede desencadenar una azoemia en estos pacientes. Si se observa un empeoramiento de la enfermedad renal, o si hay evidencias de un aumento del nitrógeno ureico en sangre, la clortalidona debe ser inmediatamente discontinuada. Con la excepción de la metolazona, los diuréticos tiazídicos son considerados inefectivos cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min.

La clortalidona está contraindicada en pacientes con anuria. Los efectos antihipertensivos de la clortalidona pueden ser aumentados en los pacientes con simpatectomía

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La clortalidona se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. No se ha establecido la seguridad de este fármaco durante el embarazo por lo que no se debe administrar a menos que sea absolutamente necesaria. Las tiazidas y la clortalidona que está químicamente emparentada con estas atraviesan la placenta y pueden producir ictericia en el feto o en el neonato. La Academia Americana de Pediatría recomienda evitar la lactancia durante el primer mes. Por otra parte, las tiazidas se deben evitar en los neonatos nacidos con ictericia ya que pueden producir hiperbilirrubinemia

 
 

Durante un tratamiento con clortalidona pueden producirse intolerancia a la glucosa y glucosuria. Por este motivo, los niveles de glucemia la glucosuria deben ser cuidadosamente evaluados, sobre todo en diabéticos. Aunque puede presentarse hiperglucemia, las tiazidas reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los diabéticos con hipertensión sistólica. Los ancianos son más sensibles a los efectos diuréticos de la clortalidona. Los diuréticos tiazídicos, incluyendo la clortalidona deben ser utilizados con precaución en los pacientes con hipersensibilidad a las sulfonamidas o a los inhibidores de la anhidrasa carbónica debido a una posible resistencia cruzada. Aunque la furosemida y la bumetanida están químicamente emparentadas con las sulfonamidas y, teóricamente al menos deben se utilizadas con precaución, en la práctica la hipersensibilidad cruzada es sumamente rara.

Deben tomarse precauciones si la clortalidona se administra a pacientes con hiperuricemia o gota ya que los diuréticos tiazídicos reducen el aclaramiento del ácido úrico.
Los diuréticos tiazídicos, incluyendo la clortalidona, pueden producir pancreatitis y, por lo tanto, se deben administrar con precaución a los pacientes que hayan padecido esta enfermedad.

La clortalidona puede reactivar o exacerbar un lupus eritematoso sistémico. Se deben tomar precauciones cuando se administre a pacientes con historia de esta enfermedad

 
 

INTERACCIONES

La clortalidona puede tener efectos aditivos cuando se administra con otros fármacos antihipertensivos. Estos efectos pueden ser deseables en algunos casos, pero pueden sobrevenir episodios de hipotensión ortostática. Por otra parte, la amilorida, la espironolactona y el triamterene pueden reducir el riesgo de hipokaliemia asociada a la clortalidona ya que estos fármacos son ahorradores de potasio y se han utilizado como alternativas terapéuticas a los suplementos de potasio,

Las alteraciones de los electrolitos producidos por la clortalidona pueden predisponer a una toxicidad por digoxina, lo que puede ocasionar arritmias fatales. Antes de iniciar un tratamiento con clortalidona en pacientes estabilizados con digitálicos es necesario corregir el balance electrolítico. La hipokaliemia también potencia el bloqueo neuromuscular de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Además, el riesgo de hipokaliemia puede ser acentuado por otros fármacos que deplecionan el potasio como los corticosteroides, la corticotropina, la amfotericina B y otros diuréticos. Se recomienda monitorizas con frecuencia los niveles de potasio y la función cardíaca, suplementando el potasio si fuese necesario.

La administración concomitante de clortalidona a pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares no despolarizantes puede prolongar la bloqueo neuromuscular debido a los efectos de la clortalidona sobre el potasio. Antes de iniciar un bloqueo neuromuscular, es necesario determinar las concentraciones séricas de potasio y corregirlas si fuese necesario

Los diuréticos tiazídicos reducen el aclaramiento del litio por lo que se deben determinar las concentraciones de este fármaco y disminuir sus dosis. Por el contrario, las tiazidas se pueden utilizar para contrarrestar la poliuria producida por el litio.

Los diuréticos tiazídicos reducen la sensibilidad a la insulina produciendo intolerancia a la glucosa e hiperglucemia. La hipokaliemia que producen los diuréticos tiazídicos, incluyendo a la clortalidona puede igualmente producir hiperglucemia, y por tanto, existe una interacción farmacodinámicos entre los antidiabéticos orales y las tiazidas. Estas interacciones pueden interferir con el control de la glucosa en los diabéticos, por lo que estos deben ser monitorizados cuidadosamente.

Los antiinflamatorios no esteroídicos reducen los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos mediante una inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. La administración concomitante de AINES con diuréticos también aumenta el riesgo de un fallo renal secundario a la reducción del flujo renal. Si se añade un AINE a un tratamiento con diuréticos debe evaluarse cualquier cambio en la efectividad de estos y cualquier síntoma de insuficiencia renal.

La colestiramina, una resina intercambiadora de iones se une a los fármacos con carácter ácido como las tiazidas en el tracto digestivo, reduciendo su absorción y, por tanto, su efectividad. Se recomienda que la administración de la clortalidona tenga lugar al menos 4 horas antes de la administración de la colestiramina. Algo parecido ocurre con el colestipol, si bien en este caso son suficientes 2 horas entre ambas administraciones.

Los diuréticos tiazídicos aumentan los efectos fotosensibilizantes de la griseofulvina, las fenotiazinas, las sulfonamidas, las sulfonilureas, las tetraciclinas, los análogos de la vitamina, el porfímero y otros fármacos usados en la terapia fotodinámica

La clortalidona se ha asociado a una respuesta anticoagulante menor de la warfarina. Es necesario monitorizar los parámetros de la coagulación cuando ambos fármacos se utilizan concomitantemente.

Los fármacos que reducen los niveles plasmáticos de potasio pueden aumentar el potencial de las torsades de pointes inducidas por la dofetilida. Antes de la administración de este fármaco, se debe cerciorar que los niveles de potasio son normales

 

El espino blanco, (Crataegus laevigata) puede reducir las resistencias vasculares periféricas. Si se consume en combinación con fármacos que reducen la presión arterial, puede sumar sus efectos a los de estos. Si se utiliza el espino blanco, se recomienda una frecuente monitorización de la presión arterial

 
La escina, un saponina activa de las semillas del castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum) tiene una actividad diurética moderada, si bien se desconoce el mecanismo exacto de su acción  
 

REACCIONES ADVERSAS

Los pacientes tratados con clortalidona deben ser vigilados cuidadosamente ya que se puede producir un desequilibrio de los electrolitos caracterizado por hiponatremia, hipopotasemia y/o hipomagnesemia. Los pacientes deben ser advertidos sobre los signos de este desequilibrio que se caracteriza por lasitud, confusión mental, fatiga, mareos, calambres musculares, taquicardia, jaquecas, parestesias, sed, anorexia, náuseas y vómitos, comunicando al médico la aparición de cualquiera de ellos. En estos casos, las dosis deben ser reducidas o discontinuadas hasta que se recupere la homeostasia. La corrección del desequilibrio electrolítico requiere unas medidas apropiadas.

Puede producirse hipercalcemia en particular en pacientes tratados con suplementos de calcio. El hiperaldosteronismo, secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer al desarrollo de una hipokaliemia durante un tratamiento con clortalidona, igual que lo pueden hacer fármacos que eliminen el potasio o dietas hipopotasémicas. En estos casos es recomendable añadir suplementos de potasio para prevenir una hipokaliemia o una alcalosis metabólica.

La alcalosis hipoclorémica metabólica puede producirse al mismo tiempo que la hipokaliemia durante los tratamientos con clortalidona y es más probable en los pacientes en los que las pérdidas de potasio y/o cloro pueden ser mayores como en el caso de vómitos intensos, diarrea, sudoración excesiva o paracentesis.

Los pacientes tratados con clortalidona pueden desarrollar una hiponatremia por dilución, si bien esta suele ser asintomática y moderada. La discontinuación del fármaco, la restricción de fluídos y los suplementos de potasio o magnesio suelen hacer retornar los niveles de sodio a la normalidad. Raras veces se han descrito hiponatremias graves, si bien los pacientes ancianos son más propensos a desarrollarlas. Las tiazidas pueden ocasionar azoemia y nefritis intersticial provocando un fallo renal reversible, en particular en pacientes con enfermedades renales preexistentes.

Se han descrito hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia en los tratamientos con las tiazidas, si bien no suponen un factor de riesgo para el desarrollo de las enfermedades coronarias.

La hipotensión ortostática producida por la clortalidona puede ser exacerbada por el alcohol, los narcóticos u otros fármacos antihipertensivos

Los efectos adversos gastrointestinales incluyen anorexia, irritación gástrica, náusea/vómitos, retortijones, diarrea, constipación y pancreatitis. Las tiazidas han sido asociadas a la ictericia colestésica, debiéndose administrar con precauciones a los niños ictéricos por el riesgo de producir hiperbilirrubinemia.

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central asociados a la clortalidona incluyen mareos, cefaleas, parestesias, vértigo y xantopsia.

Aunque son raras, se han descrito agranulocitosis, anemia aplásica, pancitopenia, leucopenia, anemia hemolítica y trombocitopenia durante los tratamientos con las tiazidas, incluyendo la clortalidona.

Otras reacciones adversas son espasmos musculares, impotencia, disminución de la líbido y debilidad.

Las reacciones adversas de tipo dermatológico a la clortalidona y, en general a las tiazidas son muy poco frecuentes, pero pueden ocurrir. Entre estas, destacan la púrpura, fotosensibilidad, rash, alopecia, urticaria, eritema multiforme incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, la dermatitis exfoliativa, incluyendo la necrólisis epidérmica tóxica y la poliarteritis nudosa

 

PRESENTACIONES

HIGROTONA Comp. 50 mg

Además, existen asociaciones de clortalidona con beta-bloqueantes

 
 

REFERENCIAS

  • The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000;283:1967—75.
  • Freis ED. Critique of the clinical importance of diurectic-induced hypokalemia and elevated cholesterol level. Arch Intern Med 1989;149:2640—8.
  • Curb JD, Pressel SL, Cutler JA et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996;276:1886—92.
  • Schneiweiss F. Cross-sensitivity between sulfonamides and furosemide. Clin Pharm 1983;2:510.
  • Houston MC. New insights and new approaches for the treatment of essential hypertension: selection of therapy based on coronary heart disease risk factor analysis, hemodynamics profiles, quality of life, and subsets of hypertension. Am Heart J 1989;117:911—51.
  • Kaplan NM. The choice of thiazide diuretics: why chlorthalidone may replace hydrochlorothiazide. Hypertension. 2009 Nov;54(5):951-3. Epub 2009 Sep 14.
 
  Monografía revisada el 30 de mayo de 2011. Equipo de Redacción de IQB