CLINDAMICINA EN VADEMECUM

	DESCRIPCION La clindamicina es un antibiótico estructuralmente parecido a la lincomicina de la que deriva. Se administra por vía oral y parenteral y también tópicamenteTradicionalmente considerado como un antibiótico efectico frente a los organimos anaerobios, en los últimos años también se está utilizando en el tratamiento de la encefalitis por toxoplasmas. Mecanismo de acción: la clindamicina se une a las subunidades 50S de los ribosomas bacterianos, inhibiendo la síntesis de proteínas. Dependiendo de su concentración en el lugar de su actuación y de la susceptibilidad del microorganismo, la clindamicina es bacteriostática o bactericida. La clindamicina es activa frente a una amplia variedad de germenes. Se admite que es activa frente a los siguientes microorganismos: Actinomyces sp.; Babesia microti; Bacteroides fragilis; Prevotella melaninogenica; Bacteroides sp.; Clostridium perfringens; Clostridium sp.; Clostridium tetani; Corynebacterium diphtheriae; Corynebacterium sp.; Cryptosporidium parvum; Eubacterium sp.; Fusobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Mobiluncus sp.; Mycoplasma sp.; Peptococcus sp.; Peptostreptococcus sp.; Plasmodium falciparum; Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)†; Pneumocystis carinii; Porphyromonas sp.; Prevotella sp.; Propionibacterium sp.; Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (group A beta-hemolytic streptococci); Streptococcus sp.; Toxoplasma gondii; Veillonella sp. En particular, muchos cepas de estreptococos y estafilicocos son extremadamente susceptibles a este antibiótico. Por el contrario, entre el 10 y 20% de las cepas de Clostridia perfringens son resistentes a la clindamicina, pudiendo producirse una superinfección por este gérmen ocasionando una colitis seudomembranosa. En el acné, la clindamicina tópica inhibe los microorganismos que disponen de una lipasa, reduciendo las concentraciones de ácidos grasos en el sebo. Se cree que estos ácidos grasos son los responsables de las lesiones inflamatorias observadas en el acné. Farmacocinética: la clindamicina se administra por vía oral, parenteral, tópica o vaginal. Después de sus administración oral, se absorbe rápidamente el 90%. La velocidad de absorción es reducida por la presencia de alimento, pero no su extensión. Tanto el palmitato como el fosfato deben hidrolizarse produciendo la clindamicina libre lo que ocurre rápidamente en la sangre. En el adulto, las concentraciones séricas máximas alcanzan a los 45-60 minutos después de la administración. Tanto el palmito como el fosfato producen unos niveles plasmáticos idénticos. Después de la administración intramuscular los máximos niveles plasmáticos tienen lugar a las 3 horas en los adultos y a 1 hora en los niños. Las formulaciones tópicas de clindamicina se comercializan en forma de sulfato y la absorción del antibiótico a través de la piel depende de la superficie cubierta. Hasta el 30% de la dosis administrada en la vagina es absorbida. La clindamicina se una extensamente (92-94%) a las proteínas del plasma. Una vez absorbida, la clindamicina se distribuye ampliamente en órganos y tejidos, observándose las mayores concentraciones en los huesos, bilis y orina. Las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo son bajas, por lo que la clindamicina no es apropiada para el tratamiento de las meningitis, aunque si es eficaz en la encefalitis toxoplasmática. En los sujetos con la función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 2-3 horas. En los niños prematuras, la semi-vida plasmática es tres veces más larga. La insuficiencia renal y, sobre todo, la insuficiencia hepática prolongan la eliminación de la clindamicina. Este antibiótico no es eliminado por hemodiálisis o diálisis peritoneal. La clindamicina atraviesa fácilmente la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. La clindamicina se metaboliza formando 2 metabolitos activos (sulfóxido de clindamicina y N-desmetil-clindamicina) y varios metabolitos inactivos. Después de una dosis oral sólo el 10% del fármaco con actividad antibiótica es eliminado en el orina y el 3.6% en las heces. El resto es eliminado en forma de metabolitos inactivos. INDICACIONES Y POSOLOGÍA Tratamiento de infecciones graves: Infecciones del tracto respiratorio inferior (empiema, neumonia, anaerobia, absceso pulmonar), infecciones graves de la piel (úlcera diabética), infecciones intraabdominales (peritonitis, absceso intraabdominal) infecciones ginecologicas (endometritis, infecciones vaginales post-quirúrgicas), infecciones óseas o de las articulaciones (osteomielitis), septicemia y bacteremia y otras infecciones anaerobias producidas por gérmenes sensibles. Administración oral: Adultos: 150—450 mg cada 6 horas, ingeridos con uu vaso de agua Niños > 10 kg: 8—20 mg/kg/día en 3 o 4 dosis iguales cada 6 o 8 horas, dependiendo de la gravedad de la infección Administración intravenosa o intramuscular (en forma de fosfato): Adultos: 300 mg cada 6, 8 o 12 horas. En el caso de infecciones graves, se pueden utilizar dosis de hasta 2700 mg divididas en 2, 3 o 4 dosis. Sin embargo, por vía intravenosa no se recomiendan dosis superiores a los 600 mg Niños y neonatos > 1 mes: 20-40 mg/kg/día divididos en 3 o 4 dosis o 350-450 mg/m2/día Neonatos > 7 días con un peso > 2000 g: 20 mg/kg/día en dosis iguales cada 6-8 horas Neonatos > 7 días con un peso entre 1200 y 2000 g: 15 mg/kg/día en tres dosis iguales cada 8 horas Neonatos > 7 días con un peso < 1200 g: 10 mg/kg/día en dos dosis iguales cada 12 horas Neonatos < 7 días con un peso > 2000 g: 15 mg/kg/día divididos en 3 dosis iguales para 8 horas Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii en combinación con primaquina: Administración intravenosa seguida de administración oral: Adultos de > 60 kg: se han administrado 600 mg de clindamicina por vía intravenosa cada 6 horas durante 10 días, seguidos de 450 mg cada 6 horas por vía oral durante 11 días en combinación con primaquina 15 mg por vía oral durante los 21 días Adultos de < 60 kg: 450 mg intravenosos cada 6 horas durante 10 días, seguidos de 300 mg por vía oral cada 6 horas durante 11 días en combinación con primaquina 15 mg por vía oral durante los 21 días Tratamiento de la inflamación pélvica aguda con o sin absceso tuboovárico: Administración intravenosa y oral Adultos y adolescentes: el CDC recomienda 900 mg intravenosos cada 8 horas en combinación con gentamicina. El tratamiento parenteral puede ser discontinuado 24 horas después de la mejoría del pacientre, continuando el tratamiento con 450 mg de clindamicina por vía oral 4 veces al día hasta completar 14 días. También se ha recomendado un tratamiento con 900 mg de clindamicina intravenosa cada 8 horas en combinación con gentamicina y ampicilina intravenosas en particular cuando la inflamación pélvica está complicada con un absceso tuboovárico. Tratamiento del acné vulgar: Administración tópica: Adultos: aplicar una capa fina de gel o solución al 1% sobre las áreas afectadas dos veces al día. Usualmente, la condición mejora en 6 semanas, pero pueden ser necesarias hasta 8-12 semanas Tratamiento de la vaginosis bacteriana: Administración intravaginal (crema): Mujeres y adolescentes: el CDC recomienda una aplicación de 5 g de crema (equivalentes a 100 mg de clindamicina) al acostarse durante 7 días No se recomienda la aplicación intraveginal de clindamicina durante el embarazo debido a que parece incrementarse el número de partos prematuros Administración intravaginal (óvulos): Mujeres y adolescentes: 100 mg en un óvulo insertado a la hora de acostarse durante 7 días Administración oral: Mujeres y adolescentes: el CDC recomienda 300 mg dos veces al día durante 7 días Tratamiento de la encefalitis toxoplasmática en combinación con pirimetamina: Administración oral: Adultos: se han administrado dosis de 600 mg cada seis horas duranre 6 semanas, en combinación con pirimetamina y leucovorina. En estas condiciones el 71% de los pacientes HIV-positivos mostraron una respuesta positiva Administración intravenosa: Adultos: se han administrado dosis de 1200 mg cada 6 horas durante 3 semanas, seguidas de 300 mg o 450 mg cada 6 horas durante 3 semanas adiciones, en combinación con pirimetamina-leucovorina en comparación con un régimen a base de pirimetamina-leucovorina-sulfadiazina. Ambas combinaciones funcionaron aceptablemente en los pacientes con SIDA y encefalitis. El régimen con clindamicina es útil sobre todo en los pacientes que no toleran las sulfamidas Administración oral: Adultos y adolescentes: el CDC recomienda de 300 a 450 mg cada 6-8 horas en combinación con pirimetamina y leucovorina Niños: el CDC recomienda dosis de 20 a 30 mg/kg/día de clindamicina, repartidos en 4 veces en combinación con pirimetamina 1 mg/kg una vez al adía y 5 mg de leucovorina cada 3 días Hay que destacar que este régimen clindamicina-leucovorina-pirimetamina no protege frente a las infecciones por Pneumocystis carinii Prevención de la endocarditis bacteriana en pacientes que van a experimentar cirugia y son alérgicos a la penicilina y otros antibióticos beta-lactámicos: Administración oral: Adultos: la dosis recomendada es de 600 mg una hora antes del procedimiento Niños: la dosis recomendada es de 20 mg/kg una hora antes del procedimiento. En los niños, no se debe exceder la dosis de los adultos. Administración intravenosa: Adultos incapaces de ser tratados por vía oral: la dosis recomendada es de 600 mg 30 minutos antes del procedimiento Niños: la dosis recomendada es de 20 mg/kg 30 minutos antes del procedimiento. En los niños, no se debe exceder la dosis de los adultos. Tratamiento de infecciones de la piel, tales como eritrasma, foliculitis, pénfigo o acné rosacea: Aplicación tópica: Adultos: aplicar una capa fina de la solución al 1% sobre las áreas afectadas dos veces al día Tratamiento de la malaria producida por Plasmodium falcimorium resistente a la cloroquina, en combinación con sulfato de quinina: Administración oral Adultos: 900 mg tres veces al día durante 3 días Niños: 20-40 mg/kg/día divididos en tres administraciones durante 3 días.
	CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES La clindamicina puede producir superinfecciones por un crecimiento exagerado de gérmenes no susceptibles. La clindamicina predispone a la colitis seudomembranosa y no debe ser administrada a pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (p.ej. colitis ulcerativa). Si la diarrea se desarrolla durante el tratamiento con clindamicina, el fármaco debe ser descontinuado. La clindamicina debe utilizarse con precaución en los niños pequeños. Los recién nacidos menores de 1 mes (y los bebés prematuros) muestran una semi-vida plasmática prolongada de clindamicina, probablemente debido a un sistema hepático inmaduro. La clindamicina no debe ser administrado en neonatos. Después de la menarquia, las niñas pueden recibir la clindamicina vaginal para la vaginosis bacteriana. La clindamicina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática. La semi-vida del fármaco se prolonga en estos pacientes, y puede ocurrir toxicidad. Aunque sería aconsejable utilizar dosis menores en pacientes con disfunción hepática, no están disponibles recomendaciones precisas para los ajustes de la dosis. La función hepática deberá controlarse periódicamente durante el tratamiento. La clindamicina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal. Aunque sólo el 10% de la clindamicina se elimina por vía renal, y los ajustes de dosis por lo general no son necesarios en pacientes con sólo grados moderados de insuficiencia renal, la insuficiencia renal grave puede requerir una reducción de la dosis. La clindamicina se debe utilizar con precaución en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas. Algunas preparaciones contienen colorante tartrazina y pueden precipitar asma bronquial u otras reacciones alérgicas en pacientes con hipersensibilidad a este colorante. La clindamicina tópica debe usarse con precaución en pacientes atópicos, ya que puede causar dermatitis de contacto.
	La clindamicina se clasifica en la categoría B de riesgo en el embarazo. Los estudios en animales no han mostrado evidencias de daño fetal. La clindamicina en crema vaginal estudiada durante el segundo trimestre del embarazo, indujo un parto anornal ligeramente superior al placebo (1.1 vs 0.5% de las pacientes respectivamente). Se recomienda usar la clindamicina vaginal solo si los beneficiones superan a los posibles riesgos
	INTERACCIONES La clindamicina se asocia con frecuencia a la pirimetanima, siendo esta combinación muy efectiva en los pacientes con encefalitis toxoplásmica y SIDA. La clindamicina puede potenciar los efectos de los fármacos bloqueantes neurmusculares provocando debilidad muscula, depresión respiratoria o paralisis pulmonar. El uso de la clindamicina durante la cirugía o en el post-operatorio debe ser monitorizado con cuidado. Los productos con caolín pueden reducir la absorción oral de clindamicina si se administran juntos. Estos productos se deben administrar horas antes o 3-4 horas después de las dosis orales de clindamicina. La clindamicina, que se ha demostrado que presenta una acción bloqueante neuromuscular, puede potenciar los efectos de los agonistas opiáceos si se utiliza de forma concomitante. Igualmente puede incrementar los efectos depresores respiratorios. Deben usarse juntos con precaución y el paciente deber ser monitorizado cuidadosamente. La clindamicina compite con eritromicina o cloranfenicol para la unión con las subunidades 50 S ribosomales y puede antagonizar los efectos de cualquiera de estos medicamentos. No se recomienda el uso concomitante de clindamicina con eritromicina o cloranfenicol. La clindamicina puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales que contienen estrógenos debido a la estimulación del metabolismo de los estrógenos o una disminución de la circulación enterohepática de estrógenos a través de cambios en la flora gastrointestinal. Pueden ocurrir sangrado intermenstrual o/y falla del método anticonceptivo. La incidencia de la interacción de los agentes anti-infecciosos con los anticonceptivos orales es impredecible. Los pacientes deben ser conscientes de esta interacción potencial y se debe recomendar el uso de un método anticonceptivo alternativo. Dependiendo de la duración de la terapia con antibióticos, puede ser necesario un método anticonceptivo adicional durante al menos un ciclo después de la retirada del antibiótica. Las preparaciones tópicas que contienen peróxido de benzoilo, tretinoína, ácido salicílico y otras preparaciones tópicas para el acné, cuando se utilizan con preparaciones de clindamicina tópica, pueden causar un efecto irritante acumulativo, que conduce a un exceso de sequedad y descamación de la piel. Pueden ser necesarios ajustes en la dosis de ciclosporina en los pacientes que reciben clindamicina concurrente. En un caso, dos pacientes con trasplante de pulmón que recibieron clindamicina para infecciones por Staphylococcus aureus requisieron dosis crecientes de ciclosporina para mantener las concentraciones séricas de ciclosporina deseables. Cuando se detuvo el tratamiento de clindamicina, la dosis de ciclosporina se redujo al régimen requerido antes de la terapia con clindamicina.
	REACCIONES ADVERSAS La administración oral de clindamicina puede producir náusea y vómitos y dolor abdominal. La administración con los alimentos reduce las molestias gástricas. La presencia de diarrea, calambres abdominales y tumefacción abdominal puede sugerir una colitis asociada a un antibiótico o una colitis por Clostridium difficile. Se han descrito trombocitopenia, neutropenia y eosinofilia durante los tratamientos con clindamicina. Un dolor de garganta o fiebre pueden ser indicativos de neutropenia. La clindamicina sistémica y tópica pueden producir rash maculopapular, eritema y prurito. La reacción adversa mas frecuente despues de la aplicación tópica es la xerosis, aunque esta puede ser atribuída igualmente al disolvente utilizado. El alcohol en algunas formulaciones tópicas puede irritar los ojos, las membranas mucosas y la piel erosionada Las inyecciones intramusculares de clindamicina pueden ocasionar trombocitopenia, neutropenia y eosinofilia. El dolor de garganta y / o fiebre pueden indicar neutropenia. Puedem desarrollarse rash maculopapular, eritema y prurito durante la utilización sistémica o tópica de clindamicina. La xerosis es efecto más frecuente de la aplicación tópica, pero puede ser atribuido al disolvente utilizado en la preparación. El alcohol, presente en algunas formulaciones tópicas puede irritar los ojos, membranas mucosas o piel erosionada si se le permite entrar en contacto con ellos. La inyección intramuscular de clindamicina puede causar una reacción en el lugar de inyección consistente en dolor y / o la induración. La anafilaxia puede ser el resultado de reacciones de sensibilidad a clindamicina. Cualquier reacción alérgica debe ser monitorizada cuidadosamente.
	PRESENTACIONES Clindamicina inyectable ampollas con 300, 600 y 900 mg Clindamicina cápsulas 300 mg CLINWAS gel tópico (CHIESI-ESPAÑA)
	REFERENCIAS Luft BJ, Hafner R, Korzun AH et al. Toxoplasmic encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1993;329:995—1000. Toma E, Fournier S, Dumont M, et al. Clindamycin/primaquine versus trimethoprim-sulfamethoxazole as primary therapy for Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS: a randomized, double-blind pilot trial. Clin Infect Dis 1993;17:178—84. Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Ann Intern Med 1996;124:792—802. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morbid Mortal Weekly Rep 1998;47(no. RR-1):1—116. Luft BJ, Hafner R, Korzun AH et al. Toxoplasmic encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1993;329:995—1000. Dannemann B, McCutchan A, Israelski D et al. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Ann Intern Med 1992;116:33—43. Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. Morbid Mortal Weekly Rep 1999;48:1—66. Dajani AD, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997;277:1794—1801.
	Monografía revisada el 22 de Junio de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).