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DESCRIPCION El citalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina que se utiliza para el tratamiento de la depresión. En este sentido, el citalopram es similar a la fluoxetina, sertralina y paroxetina aunque su estructura química es diferente de la de los anteriores antidepresivos, de la de los antidepresivos tricíclicos y de los inhibidores de la monoaminooxidasa. El citalopram es un inhibidor relativamente débil del sistema enzimático hepático CYP2D6 por lo que probablemente interferirá en menor grado en el metabolismo de otros fármacos que la fluoxetina y que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que son potentes inhibidores de esta enzima hepática. Clínicamente, el citalopram es tan efectivo como la sertralina o la fluoxetina pero, en algunos estudios clínicos comparativos, ha sido mejor tolerado que la fluoxetina. Mecanismo de acción: el citalopram potencia los efectos farmacológicos de la serotonina en el sistema nervioso central. Como otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el citalopram no afecta o afecta muy poco otros neurotransmisores. Aunque el mecanismo completo del citalopram no ha sido dilucidado, se cree que el fármaco inhibe la recaptación de la serotonina en la membrana de la neurona. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son menos sedantes, anticolinérgicos y tienen menos efectos cardiovasculares que los antidepresivos tricíclicos debido a su nula o muy pequeña actividad sobre los receptores histamínicos, colinérgicos y adrenérgicos. Tampoco tiene el citalopram ningún efecto sobre la monoaminooxidasa. Farmacocinética: el citalopram se administra por vía oral absorbiéndose bastante bien en el tracto digestivo con una biodisponibilidad absoluta de un 80% después de una dosis única. La absorción del citalopram no es afectada por la presencia de alimento. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan a las 4 horas de la administración y se consigue una situación de equilibrio ("steady state") al cabo de una semana, siendo entonces las concentraciones plasmáticas unas 2.5 veces las observadas después de dosis únicas. En el rango de dosis terapéuticas, el citalopram muestra una farmacocinética lineal, siendo las concentraciones proporcionales a las dosis. El citalopram y sus metabolitos se unen a las proteínas del plasma en un 80% aproximadamente. El citalopram se metaboliza por N-desmetilación sobre todo por las isoenzimas del citocromo P450 CYP3A4 y CYP2C19, aunque el citalopram nativo es el producto que predomina en el plasma. Los estudios farmacológicos han demostrado que el citalopram es entre 8 y 10 veces más potente que sus metabolitos como inhibidor de la recaptación de serotonina. Aproximadamente el 30% del citalopram se excreta por vía renal, siendo la semi-vida de eliminación en los individuos normales de unas 35 horas. Los parámetros farmacocinéticos individuales pueden variar significativamente entre los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal o hepática. En los pacientes mayores de 65 años, el área bajo la curva y la semi-vida de eliminación son un 23% y 30% más elevados que en los pacientes de menor edad. En los pacientes con insuficiencia renal, el aclaramiento del fármaco se reduce en un 37% y la semi-vida se dobla, si bien no hay una correlación entre el estado de la función hepática según la clasificación de Child-Pugh y la reducción en el aclaramiento. En los pacientes con una disfunción renal moderada, el aclaramiento renal del citalopram se reduce en un 17%. No hay datos en pacientes con disfunción renal grave (ClCr < 20 ml/min). Es poco probable que el citalopram sea eliminado en la diálisis. En todos estos pacientes, debido a la variabilidad de los parámetros farmacocinéticos, las dosis deben ser ajustadas individualmente. |
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INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Administración oral:
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Administración oral:
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Dosis máximas recomendadas:
CONTRAINDICACIONES El citalopram está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a cualquier componente de la formulación Se debe evitar la discontinuación abrupta del citalopram para prevenir el desarrollo de un síndrome de retirada. La posibilidad de un suicidio o intento de suicidio es inherente a todos los pacientes con depresión, ya sea esta una depresión primaria, ya sea una depresión asociada a otro desorden primario como un desorden obsesivo-compulsivo. Los pacientes con historia de intento de suicidio deben ser cuidadosamente vigilados al comenzar un tratamiento con citalopram. Además, las dosis de este fármaco deben ser las más pequeñas posibles con objeto de evitar una sobredosis del mismo. El citalopram está absolutamente contraindicado en los pacientes que se encuentren bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) |
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No se han evaluado los efectos del citalopram durante la terapia electroconvulsiva |
Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar una depresión en manía o hipomanía en algunos pacientes predispuestos. Si un paciente desarrolla síntomas que sugieran manía, se debe discontinuar el citalopram e instaurar un tratamiento adecuado de los síntomas maníacos. El citalopram ha demostrado efectos anticonvulsivos en los estudios farmacológicos en animales, pero no ha sido sistemáticamente evaluado en pacientes con historia de enfermedades convulsivas. Se recomienda por tanto utilizar este fármaco con precaución en pacientes epilépticos o con otros desórdenes convulsivos. En los estudios clínicos, la administración de citalopram estuvo asociada a convulsiones en un 0.3% de los los pacientes frente al 0.5% en los pacientes tratados con placebo. Aunque no se observado en los estudios clínicos realizados con el citalopram anormalidades significativas en los electrocardiogramas, este fármaco no ha sido sistemáticamente estudiado en pacientes con historia reciente de infarto de miocardio o de enfermedad cardíaca inestable. El citalopram sin metabolizar se excreta en la orina solo en pequeñas cantidades. Sin embargo, se debe utilizar con precaución en pacientes con grave disfunción renal (p.ej. CrCl < 20 ml/min) hasta que se disponga de más datos sobre este tipo de pacientes. No se dispone de información acerca del uso del citalopram en pacientes con insuficiencia renal crónica que reciban hemodiálisis. El citalopram se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas dado que este fármaco es extensamente metabolizado en el hígado. En estos pacientes se recomienda una reducción de las dosis. En raras ocasiones, el citalopram puede precipitar un síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIADH) que se presenta como hiposmolalidad del suero e hiponatremia. La incidencia de este síndrome en el caso de pacientes tratados con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es mayor en los ancianos, los pacientes tratados con diuréticos o los pacientes con una deshidratación significativa. Se recomienda precaución en estos pacientes si se tratan con citalopram No se han establecido la seguridad y la eficacia del citalopram en niños y los datos del citalopram en los adolescentes son limitados. El citalopram se debe utilizar con precaución durante la lactancia. El fabricante ha observado algunos casos de somnolencia, falta de apetito y pérdida de peso en lactantes cuyas madres se encontraban bajo tratamiento con citalopram. También se ha publicado un caso de un lactante con alteraciones del sueño. Las concentraciones del fármaco en la leche eran comparables a las presentadas en el plasma de la madre, y también se llegaron a cuantificar niveles plasmáticos en el niño. Los problemas del sueño subsistieron al repartir las dosis de la madre en dos tomas,y sustituir por biberones dos de las tomas del lactante. La Academia Americana de Pediatría sugiere que la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina podrían ser peligrosos durante la lactancia. Si el citalopram es imprescindible para la madre, se procurará dar el pecho a partir de las 4 horas de la administración del fármaco con objeto de evitar las máximas concentraciones plasmáticas. Otra posibilidad es cambiar la alimentación del niño pasando a lactancia artificial |
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El citalopram se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. En los estudios en animales, el citalopram produjo efectos adversos sobre el desarrollo embrionario y fetal y el desarrollo post-natal cuando fue administrado a las dosis más elevadas que se usan en clínica. En general, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, reducen los receptores serotoninérgicos en la corteza fetal y estos cambios se mantienen durante un cierto tiempo después del nacimiento. Algunos estudios epidemiológicos realizados en el hombre en el caso de la fluoxetina sugieren que el desarrollo cognitivo de los niños expuestos prenatalmente a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no difieren de los controles. En 267 mujeres que fueron tratadas durante el embarazo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina el número de abortos espontáneos o elegidos y el número de malformaciones en los neonatos fueron similares a los controles. También fueron idénticos el peso al nacer y la edad gestacional. Sin embargo, ninguna de estas mujeres fue tratada con citalopram y tampoco se han realizado estudios controlados con este fármaco. Por este motivo, sólo se administrará el citalopram durante el embarazo si los beneficios para la madre superan los posibles riesgos para el feto. Se desconocen los efectos del citalopram sobre el trabajo del parto y el parto. |
El citalopram no ha mostrado deteriorar la función intelectual ni la actividad psicomotora en los estudios realizados en voluntarios. Sin embargo, no deja de ser un psicofármaco y, por lo tanto, ocasionalmente podría alterar las funciones intelectuales o psicomotoras, por lo que los pacientes tratados con este fármaco deberán ser advertidos, en particular si conducen o manejan maquinaria pesada. |
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INTERACCIONES El citalopram inhibe la isoenzima CYP2D6 del sistema enzimático CYP450, afectando al metabolismo de un cierto número de fármacos. En consecuencia, pueden aumentar los niveles plasmáticos de estos y por tanto su toxicidad. Ningún otro sistema enzimático parece ser afectado, al menos in vitro, por el citalopram. |
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El citalopram potencia la serotonina al inhibir su recaptación neuronal. Como la serotonina es desaminada por una monoaminooxidasa de tipo A, la administración de fármacos que inhiben esta enzima concomitantemente con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina puede dar lugar al síndrome de la serotonina. Este síndrome de caracteriza por confusión, convulsiones y grave hipertensión. La mayor parte de los inhibidores de la monoaminooxidasa (p.ej. la furazolidona, el linezolid, la procarbazina y la tranilcipromina) son inhibidores inespecíficos de esta enzima y, por lo tanto, no se deben usar al mismo tiempo que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina como el citalopram. Como regla general no se debe administrar el citalopram con IMAOs. Una notable excepción es la seleginina, que administrada con el citalopram no ha mostrado interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas significativas. La isoniazida también posee una cierta actividad IMAO y no se recomienda su administración conjuntamente con el citalopram. Además, se recomienda dejar pasar al menos 2 semanas entre la discontinuación de un tratamiento y el comienzo del otro. |
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Pueden producirse interacciones farmacocinéticas entre el citalopram y los antidepresivos tricíclicos. Los estudios in vitro sugieren que el citalopram es un inhibidor relativamente débil de las isoenzimas del citocromo P450 CYP2D6 y/o CYP3A4 que son las responsables del metabolismo de muchos de los antidepresivos tricíclicos. La coadministración del citalopram y de la imipramina no afectó de forma significativa las concentraciones plasmáticas de ninguno de los dos fármacos. Sin embargo, la concentración de la desimipramina, el metabolito más importante de la imipramina aumentó en un 50%. Se desconoce la significancia clínica de este aumento Se han comunicado síntomas de toxicidad cuando se han utilizado conjuntamente citalopram con otros antidepresivos tricíclicos por lo que se deben reducir las dosis del antidepresivo tricíclico o evitar su administración concomitante. Puede producirse una interacción entre el citalopram y la fenfluramina o la dexfenfluramina. Estos fármacos estimulan la liberación de serotonina e inhiben su recaptación y, por otra parte, son metabolizados por la isoenzima CYP2D6 que es inhibida por el citalopram. De esta manera, la administración concomitante de ambos fármacos ocasiona un aumento de la serotonina que puede traducirse en un síndrome serotoninérgico. Estos mismos efectos puede ser producidos por otros fármacos que tienen propiedades serotoninérgicas como la buspirona, cocaína, litio, nefazodona y trazodona, venlafaxina, sibutramina, triptófano y 5-HTP. |
Aunque el fabricante no ha comunicado ninguna interacción entre el citalopram y el litio, los pacientes deben ser advertidos de que la combinación de ambos fármacos pueden ocasionar un aumento excesivo de las reacciones adversas A las dosis terapéuticas, el citalopram afecta el funcionalismo de la enzima CYP2D6, ocasionando aumentos de las concentraciones de los fármacos que utilizan la misma vía metabólica incluyendo algunos agonistas opiáceos (p. ej. la meperidina, la metadona, la morfina y la oxicodona). Además se reduce la conversión de la codeína e hidrocodona a sus formas activas respectivas, disminuyendo su eficacia analgésica. Se desconoce el efecto de citalopram sobre el metabolismo de las benzodiazepinas. Sin embargo, la coadministración de citalopram con benzodiazepinas como el alprazolam o el diazepam puede ocasionar efectos aditivos en el sistema nervioso central. La inhibición de la isoenzima CYP2D6 puede ocasionar un aumento de las concentraciones de algunos beta-bloqueantes (p.ej. bisoprolol metoprolol, pindolol, o propranolol). Así por ejemplo, la administración concomitante de citalopram y metoprolol, aumenta al doble las concentraciones plasmáticas de este último, si bien en este caso no se ha encontrado un efecto clínicamente significativo sobre la presión arterial o la frecuencia cardíaca. Sin embargo, el aumento de los niveles plasmáticos de los beta-bloqueantes pueden alterar su cardioselectividad y otros efectos clínicos. Por la misma razón, el citalopram puede aumentar las concentraciones plasmáticas de algunos antiarrítmicos (encainida, flecainida, mexiletina y propafenona). Otros fármacos que aumentan sus concentraciones plasmáticas en presencia de citalopram son algunos antipsicóticos como la clozapina, el haloperidol, las fenotiazinas, la risperidona y el tiotixeno El citalopram es metabolizado por la CYP2C19 y la CYP3A4. Varios fármacos son capaces de inducir estos isoenzimas, aumentando el metabolismo de citalopram. Es teóricamente posible que sea necesario aumentar las dosis de este último en los pacientes tratados crónicamente con fármacos inductores enzimáticos tales como los barbitúricos, la carbamazepina, la dexametasona, la fenitoína, la primidona, la rifabutina, la rifampina y la troglitazona. Sin embargo no hay evidencias clínicas que soporten estas interacciones teóricas. En un estudio, la administración combinada de citalopram y carbamazepina no afectó de forma significativa la farmacocinética de ninguno de los dos fármacos Por el contrario los fármacos que inhiben las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C19 pueden aumentar teóricamente los niveles plasmáticos de citalopram y en consecuencia la reacciones adversas y la toxicidad asociadas a altas concentraciones plasmáticas de este fármaco. Los siguientes fármacos pueden alterar el metabolismo del citalopram si se administran concomitantemente: inhibidores de la proteasa anti-retrovírica, antagonistas del calcio, canabinoides, cimetidina, claritromicina, clotrimazol, eritromicina, etinilestradiol, fluconazol, fluvastatina, isoniacida, itraconazol, ketoconazol, metil-prednisolona, metronidazol, modafinil, nefazodona, norfloxacina, omeprazol, prednisona, quinina, topiramato y zafirlukast. Así, la administración combinada de cimetidina y citalopram durante ocho días ocasionó un aumento de la AUC y de la Cmax del citalopram en un 43% y 39%, respectivamente. La relevancia clínica de estos hallazgos es desconocida ya que la combinación de ambos fármacos no mostró efectos secundarios significativos La ciproheptadina es un antagonista de la serotonina en el sistema nervioso central siendo su acción farmacológica la contraria de la de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Además la ciproheptadina es metabolizada mediante la enzima CYP2D6, enzima débilmente inhibida por el citalopram. Probablemente se debe evitar la combinación de ciproheptadina y citalopram. De igual forma el granisetron, el ondasetron y la metisergida antagonizan los receptores de la serotonina aunque no se han comunicado interacciones entre estos fármacos y citalopram. La combinación de warfarina y citalopram produjo un pequeño aumento del tiempo de protrombina sin importancia clínica. La combinación del tramadol con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ha estado asociada al desarrollo de un síndrome serotoninérgico. Algunas publicaciones han reportado casos de convulsiones durante el uso concomitante de tramadol e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. También se han comunicado casos de síndrome serotoninérgico cuando el tramadol fue administrado con la paroxetina y la sertralina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina inhiben la formación del metabolito activo M1 del tramadol al inhibir el sistema enzimático del citocromo P450 A2D6. Aunque el citalopram es un débil inhibidor de este sistema enzimático, su administración puede disminuir la eficacia analgésica del tramadol, y aumentar los niveles plasmáticos del fármaco nativo que es más serotoninérgico que su metabolito activo. La amfetamina y dexamfetamina estimulan la secreción de serotonina en el sistema nervioso central y pueden interaccionar con otros fármacos serotoninérgicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, la venlafaxina o la nefazodona. Estas interacciones pueden resultar en un exceso de serotonina y potencialmente en el síndrome de la serotonina. Si se sospecha un síndrome serotoninérgico se deben retirar inmediatamente los fármacos sospechosos. Adicionalmente, la actividad inhibidora de la monoaminooxidasa de las amfetaminas puede ser peligrosa cuando estas son administradas conjuntamente con el citalopram. La cevimelina es metabolizada por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6 por lo que su administración concomitante con el citalopram puede aumentar sus concentraciones plasmáticas. Sin embargo hasta momento no se han documentado interacciones clínicas. La administración concomitante de inhibidores de la recaptación de serotonina y agonistas de los receptores 5-HT1 tales como el sumaptriptán, naratriptán o rizatriptán ocasiona un aumento de las concentraciones plasmáticas de los primeros asociado a debilidad, hiperreflexia e incoordinación. Si fuera preciso un tratamiento simultáneo con citalopram y agonistas de los receptores de 5HT1, los pacientes deberán ser advertidos de que puede producirse una interacción y si esto ocurre se deberán tomar las medidas adecuadas. Todos los fármacos con acción central deben ser administrados con precaución si se añaden a los inhibidores de la recaptación de la serotonina. En algunos pacientes tratados con citalopram, la administración de zolpidem ha estado asociada a episodios de desorientación y alucinaciones, la mayor parte de las veces de corta duración, pero que ocasionalmente tuvieron una duración de hasta 7 horas. No se conoce el mecanismo de esta interacción, aunque debe ser de naturaleza farmacodinámica. En un estudio, el metabolismo del zolpidem fue inhibido cuando se administró la sertralina crónicamente, lo que indica que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina pueden también interferir con el zolpidem desde el punto de vista de su farmacocinética. La administración de pentazocina aumenta el riesgo de un síndrome de la serotonina en los pacientes tratados con citalopram, debiéndose evitar su administración conjunta o, en todo caso, administrar con precaución. |
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La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede interferir con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se recomienda evitar su consumo durante un tratamiento con citalopram |
| Los psicofármacos, incluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden interaccionar con las hierbas medicinales Kava kava (Piper methysticum) y valeriana (Valeriana officinalis) |
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Se han documentado interacciones entre el citalopram y el zumo de pomelo. El zumo de pomelo contiene una serie de bioflavonoides que son potentes inhibidores de la isoenzima CYP3A4 y pueden interferir con el metabolismo del citalopram. No se recomienda el consumo de este zumo durante un tratamiento con el citalopram |
REACCIONES ADVERSAS Se ha observado una relación dosis-dependiente entre las dosis de citalopram de 10, 20, 40 y 60 mg en los siguientes efectos secundarios: diaforesis, somnolencia, fatiga, impotencia e insomnio. En un total de 1063 pacientes con depresión que fueron tratados con citalopram en dosis de 10 a 80 mg/día en una serie de estudios clínicos controlados por placebo durante 6 semanas, el 16% tuvo que ser retirado del tratamiento debido a los efectos secundarios en comparación con el 8% de los que recibieron el placebo. Las siguientes reacciones adversas ocasionaron la discontinuación del tratamiento con citalopram en una proporción doble de la del tratamiento con placebo, afectando al 1-4% de los pacientes: agitación, astenia, mareos, somnolencia, insomnio, náusea/vómitos y xerostomía Las siguientes reacciones adversas tuvieron lugar en > 2% de los pacientes tratados con citalopram con una mayor incidencia que los pacientes tratados con placebo: dolor abdominal (3% vs. 1%), agitación (3% vs. 1%), anorexia (4% vs. 2%), ansiedad (4% vs. 3%), artralgia (2% vs. 1%), diaforesis (11% vs. 9%), diarrea (8% vs. 5%), somnolencia (18% vs. 10%), dismenorrea (3% vs. 2%), dispepsia (5% vs. 4%), disfunción en la eyaculación (6% vs. 1%), fatiga (5% vs. 3%), fiebre (2% vs. <1%), impotencia (3% vs. <1%), insomnio (15% vs. 14%), disminución de la líbido (2% vs. <1%), mialgia (2% vs. 1%), náusea/vómito (21% vs. 14% y 4% vs. 3%), rinitis (5% vs. 3%), sinusitis (3% vs. <1%), tremor (8% vs. 6%), infecciones del tracto respiratorio superior (5% vs. 4%) y xerostomía (20% vs. 14%). Otras reacciones adversas detectadas en 4422 pacientes que fueron tratados en los estudios clínicos realizados con este fármacos con una incidencia de > 1% fueron: amenorrea, amnesia, apatía, aumento del apetito, visión borrosa, alteraciones cognitivas, confusión, tos, depresión, flatulencia, hipotensión, cefaleas migrañosas, parestesias, poliuria, prurito, rash maculopapular, salivación, ideas de suicidio, taquicardia sinusal, disgeusia, y ganancia o pérdida de peso. Aunque la disfunción sexual forma parte a menudo de la depresión y de otros desórdenes psiquiátricos, existen una evidencia creciente de que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina inducen efectos secundarios de tipo sexual. Según el fabricante, una vez comercializado el citalopram la incidencia de efectos adversos de índole sexual es mayor que el que se apreció en los estudios clínicos y, de hecho, muchos clínicos sugieren que pueden ser afectados por estos síntomas hasta el 90% de los pacientes. Se recomienda que se discutan e investiguen estos efectos con los pacientes. Aunque el citalopram es un fármaco de larga duración puede producirse un síndrome de retirada si la medicación se discontinua de forma abrupta, pudiendo aparecer síntomas como fatiga, dolor abdominal, náusea, temblores y escalofríos, diaforesis e incoordinación. Los síntomas de la retirada del citalopram aparecen a los 1-3 días y remiten al cabo de 1 a 2 semanas. Aunque este síndrome es bastante infrecuente (se han comunicado sólo 3 casos entre más de 8 millones de pacientes tratados con citalopram) se recomienda que las dosis se vayan reduciendo progresivamente hasta la total discontinuación del fármaco. PRESENTACION
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REFERENCIAS
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Monografía creada 22 de Noviembre de 2004. Equipo de Redacción de IQB |
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Para el tratamiento de la depresión: