CILAZAPRIL

CILAZAPRIL

 
Nota importante

DESCRIPCIÓN

El cilazapril es un inhibidor específico y de efecto prolongado de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), que suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona y, por tanto, la conversión de la angiotensina I inactiva a angiotensina II, un potente vasoconstrictor.

A las dosis recomendadas, el efecto de cilazapril se mantiene durante 24 horas en los pacientes hipertensos y en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

  • Hipertensión: cilazapril reduce la presión sistólica y la diastólica, tanto en posición supina como erecta, por lo general sin disregulación ortostática. El cilazapril es eficaz en todos los grados de hipertensión. Se ha concebido para emplearlo como medicación de base. El cilazapril puede combinarse con los diuréticos no ahorradores de potasio, si el efecto resulta insuficiente con la dosis máxima recomendada. De ordinario, en el curso de la hora que sigue a la administración del cilazapril se manifiesta el efecto hipotensor del preparado, que es máximo de tres a siete horas después.
    En general, la frecuencia cardíaca se mantiene inalterada. No hay inducción de taquicardia refleja, aunque pueden producirse pequeñas alteraciones de la frecuencia cardíaca sin importancia clínica. A las dosis recomendadas, el efecto hipotensor del cilazapril dura 24 horas. En algunos pacientes, el descenso tensional puede decrecer hacia el final del intervalo posológico.
    La dosis inicial no suele lograr la respuesta terapéutica deseada. Se tiene que medir la tensión arterial y adaptar la dosis si ello fuese necesario.
    El efecto hipotensor del cilazapril tampoco se modifica durante un tratamiento a largo plazo. No se ha observado un aumento rápido de la presión sanguínea después de interrumpir abruptamente la administración de cilazapril.
    Como ocurre con otros inhibidores de la ECA, el efecto hipotensor del cilazapril quizás sea menos pronunciado en pacientes de raza negra que en sujetos de otras etnias. Sin embargo, esta diferencia racial en la respuesta se elimina al administrar cilazapril combinado con hidroclorotiazida.
    En pacientes con la función renal normal, la potasemia suele mantenerse normal durante el tratamiento con cilazapril. Pueden aumentar los niveles de potasio en los que toman al mismo tiempo diuréticos ahorradores de potasio.
    En pacientes hipertensos con insuficiencia renal moderada o grave, el cilazapril no suele alterar ni el volumen de la filtración glomerular ni el flujo sanguíneo renal, a pesar de producir un descenso tensional clínicamente importante.
  • Insuficiencia cardíaca crónica: En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático están generalmente activados, lo cual conduce a una aumento de la vasoconstricción sistémica y promueve la retención de agua y sodio. Mediante la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona, cilazapril mejora las condiciones de bombeo de un corazón con insuficiencia, reduciendo la resistencia sistémica vascular (después del llenado) y la presión pulmonar capilar (antes del llenado) en pacientes con diuréticos y/o digitales. Además, la tolerancia al ejercicio de estos pacientes mejora significativamente implicando una mejor calidad de vida. Los efectos clínicos y hemodinámicos aparecen rápidamente y persisten.

Farmacocinética: El cilazapril se absorbe bien y se convierte rápidamente en la forma activa, el cilazaprilato. Los niveles de absorción del cilazapril oscilan entre el 45% y el 85%. La ingestión de alimentos justo antes de tomar cilazapril retrasa y reduce la absorción en escasa medida y sin consecuencias terapéuticas. Según determinaciones en la orina, la biodisponibilidad del cilazaprilato a partir de cilazapril oral se eleva a cerca del 60%. Las concentraciones plasmáticas máximas de cilazaprilato se alcanzan en las dos horas que siguen a la administración del preparado y aumentan proporcionalmente o casi proporcionalmente con la dosis. La unión a las proteínas plasmáticas depende de la concentración. Para concentraciones superiores a 10 ng/ml el nivel de enlace a las proteínas es del 25% que va aumentando hasta un 95% a medida que disminuyen las concentraciones. A concentraciones bajas el cilazaprilato está masivamente unido a la ECA.

El cilazaprilato se elimina inalterado por los riñones. En la eliminación pueden distinguirse dos fases con unas vidas medias de eliminación de 1,5-2 horas y 30-50 horas respectivamente; la segunda fase es de importancia aproximadamente 4 horas después de la administración. En pacientes con insuficiencia renal se observan concentraciones plasmáticas de cilazaprilato más altas ya que cuando el aclaramiento de la creatinina es bajo lo es también el del fármaco.

No hay eliminación en pacientes con insuficiencia renal completa, pero la hemodiálisis reduce hasta cierto punto las concentraciones de cilazapril y de cilazaprilato.

En pacientes ancianos con función renal normal para su edad, las concentraciones plasmáticas de cilazaprilato pueden ser hasta un 40% mayores y el aclaramiento, un 20% menor que en pacientes más jóvenes. Estos cambios farmacocinéticos se observan también en enfermos con cirrosis hepática moderada o grave.

En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica el aclaramiento de cilazaprilato está relacionado con el aclaramiento de la creatinina. Por lo tanto, no deberían ser necesarios ajustes de las dosis más allá de las recomendadas para pacientes con insuficiencia renal.

INDICACIONES y POSOLOGIA

Hipertensión en todos los grados. El cilazapril también está indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, generalmente como terapia adicional con digitálicos y/o diuréticos.

El cilazapril ha de administrarse una vez al día. Dado que la ingestión de alimentos no influye significativamente en la absorción, el cilazapril puede tomarse antes o después de las comidas, pero siempre más o menos a la misma hora del día.

Hipertensión: El margen posológico habitual del cilazapril es de 2,5-5 mg una vez al día. La dosis inicial recomendada es medio comprimido de 2,5 mg diario. Esta dosis inicial no suele lograr la respuesta terapéutica deseada. La posología debe adaptarse a cada caso particular en función de la respuesta de la presión sanguínea.

Si no se consigue normalizar la tensión con 5 mg de cilazapril una vez al día, puede administrarse concomitantemente una dosis baja de un diurético no ahorrador de potasio para potenciar el efecto hipotensor.

Pacientes hipertensos tratados con diuréticos: Para reducir las posibilidades de una hipotensión sintomática, debe suspenderse el tratamiento con diuréticos 2 ó 3 días antes de comenzar la terapia con cilazapril. Más tarde, si es necesario, puede reanudarse. La dosis inicial en estos pacientes es de 0,5 mg, una vez al día.

Insuficiencia cardíaca crónica: cilazapril puede emplearse como terapia adicional con digitálicos y/o diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. En estos pacientes, la terapia con cilazapril debe iniciarse con dosis de 0,5 mg una vez al día, bajo estrecha supervisión médica. La dosis debe incrementarse a la dosis de mantenimiento más baja de 1,0 mg al día, según la situación clínica y tolerabilidad. El empleo posterior de la dosis de mantenimiento usual de 1 a 2,5 mg diarios, deberá basarse en la respuesta del paciente, el estado clínico y la tolerabilidad. La máxima dosis habitual es de 5 mg una vez al día.

Los resultados de los ensayos clínicos han demostrado que el aclaramiento de cilazaprilato en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se correlaciona con el aclaramiento de creatinina. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica e insuficiencia renal se deben seguir las indicaciones dadas bajo Insuficiencia renal.

Insuficiencia renal: Para pacientes con insuficiencia renal hay que reducir las dosis en función de su aclaramiento de creatinina. Se recomiendan las siguientes pautas posológicas:

Aclaramiento de creatinina Dosis inicial de cilazapril Dosis máxima de cilazapril
> 40 ml/min. 1 mg una vez al día 5 mg una vez al día
10-40 ml/min. 0,5 mg una vez al día 2,5 mg una vez al día
< 10 ml/min. 0,25-0,5 mg 1-2 veces/semana, según la respuesta de la presión sanguínea

En los pacientes que requieren hemodiálisis, el cilazapril ha de administrarse en los días sin diálisis y la dosis debe ajustarse en función de la respuesta de la presión sanguínea.

Insuficiencia hepática grave: En el caso, poco probable, de que pacientes con insuficiencia hepática grave precisen tratamiento con cilazapril, éste debe iniciarse con precaución, a dosis de 0,5 mg o 0,25 mg ya que puede sobrevenir una significativa hipotensión.

Pacientes ancianos.

Hipertensión: El tratamiento con cilazapril tiene que comenzarse con una dosis diaria de 0,5 mg. Después, la dosis de sostenimiento debe adaptarse según la respuesta de cada paciente.

Insuficiencia cardíaca crónica: En los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca crónica tratados con altas dosis de diuréticos debe seguirse estrictamente la dosis de inicio recomendada de 0,5 mg.

Uso pediátrico. No se ha establecido la seguridad y eficacia del preparado en el niño. Por tanto, no se recomienda la administración de cilazapril a estos pacientes.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

El cilazapril está contraindicado en el embarazo y en pacientes hipersensibles al cilazapril o a otros inhibidores de la ECA. cilazapril está también contraindicado en pacientes con ascitis y en pacientes con historia de angioedema después del tratamiento con otros inhibidores de la ECA.

Debe seguirse estrictamente la dosis inicial recomendada de 0,5 mg de cilazapril en los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca crónica que estén recibiendo altas dosis de diuréticos.

Con el tratamiento inhibidor de la ECA se ha observado en algunas ocasiones hipotensión sintomática, sobre todo en pacientes con hiponatremia o hipovolemia por vómitos, diarrea, medicación diurética previa, dieta hiposódica o tras diálisis. Para contrarrestarlo, ha de colocarse al enfermo en posición supina y administrarle, dado el caso, una infusión de solución salina normal o expansores del plasma. Después de la reposición de la volemia, puede continuarse el tratamiento. Sin embargo, de persistir los síntomas, se tienen que reducir las dosis o suspender la medicación.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica pueden experimentar un descenso pronunciado de la presión sanguínea en respuesta a los inhibidores de la ECA. Sin embargo, no se observó hipotensión sintomática en los ensayos clínicos tras la primera dosis de 0,5 mg de cilazapril en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Los pacientes con insuficiencia renal acaso requieran dosis reducidas, dependiendo esto del aclaramiento de la creatinina. Como ocurre con otros inhibidores de la ECA, pueden observarse aumentos del nitrógeno ureico en sangre y/o de la creatinina sérica en hipertensos con estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal. Estos aumentos suelen ser reversibles al cesar la terapia con cilazapril y/o diuréticos. Los pacientes con insuficiencia renal grave y/o insuficiencia cardíaca congestiva han de ser monitorizados cuidadosamente cuando se traten con inhibidores de la ECA. Por esta razón, el tratamiento con cilazapril de estos pacientes se comenzará bajo estricto control médico.

Dado que en algunos pacientes con insuficiencia renal puede elevarse la potasemia durante el tratamiento inhibidor de la ECA, es preciso controlar frecuentemente y a intervalos regulares los niveles de potasio, dependiendo ello de la función renal.

En pacientes con insuficiencia hepática grave puede aparecer hipotensión. El empleo concomitante de inhibidores de la ECA y anestésicos de efecto hipotensor puede dar lugar a hipotensión arterial. En tal caso está indicada la expansión del plasma mediante infusión intravenosa o si hay resistencia a estas medidas, infusión de angiotensina II.

Los pacientes con estenosis aórtica u obstrucción del flujo cardíaco de salida, no deben usar cilazapril. Aunque no se ha establecido definitivamente el mecanismo, existen evidencias clínicas de que la hemodiálisis con membranas de alto flujo de poliacrilonitrilo metilsulfato (p. ej., AN69), hemofiltración o aféresis-LDL, efectuadas en pacientes tratados con IECAs, como el cilazapril, pueden provocar reacciones anafilácticas/anafilactoides incluyendo shock mortal, por lo que dichos procedimientos deberían ser evitados en estos pacientes.

Además, se pueden producir reacciones anafilácticas en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, sometidos a terapia de desensibilización con veneno de avispa o abeja. Por lo tanto, se debe interrumpir el tratamiento con cilazapril antes de comenzar la terapia de desensibilización. Adicionalmente, en esta situación, no se debe sustituir el cilazapril por un betabloqueante.

EL cilazapril está contraindicado en el embarazo ya que se han observado efectos fetotóxicos de los inhibidores de la ECA en animales. Aunque con cilazapril no existe experiencia, se sabe que otros inhibidores de la ECA, administrados a mujeres embarazadas, se han asociado con oligohidramnios e hipotensión neonatal y/o anuria. Se ignora si el cilazapril pasa a la leche materna, pero como la experimentación animal ha revelado su presencia en la leche de rata, tiene que emplearse con prudencia en mujeres lactantes.

INTERACCIONES

El cilazapril se ha administrado al mismo tiempo que digoxina, nitratos y bloqueadores de los receptores H2. No hubo ningún aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina ni otras interacciones importantes en clínica.

Puede observarse un efecto aditivo al administrar cilazapril combinado con otros antihipertensivos. Los diuréticos ahorradores de potasio administrados junto con cilazapril pueden producir hiperkaliemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto se desaconseja el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio y cilazapril (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Como ocurre con otros inhibidores de la ECA, el empleo concomitante de cilazapril y un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) puede mermar el efecto hipotensor del cilazapril.

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con litio puede reducir la excreción de éste, por lo que se recomienda controlar los niveles plasmáticos de litio.

REACCIONES ADVERSAS

Las molestias más frecuentes señaladas por los pacientes medicados con cilazapril eran cefaleas y mareos.

Otros efectos secundarios observados en los pacientes son: fatiga, hipotensión, dispepsia, náuseas, rash y tos. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios han sido transitorios, leves o moderados sin que haya sido necesario interrumpir el tratamiento.

En los ensayos clínicos para la insuficiencia cardíaca crónica los efectos secundarios observados más frecuentemente en los pacientes que recibieron cilazapril fueron mareos y tos.

Lo mismo que bajo otros inhibidores de la ECA, con cilazapril se ha observado, en raras ocasiones, la aparición de angioedema. Dado que éste puede asociarse a un edema laríngeo, es necesario retirar el cilazapril e instaurar sin dilación el tratamiento oportuno en caso de afectación de la cara, los labios, la lengua, la glotis y/o laringe.

Resultados de los exámenes de laboratorio: Sólo en muy pocos casos ha habido modificaciones importantes de los resultados de los exámenes de laboratorio relacionados posible o probablemente con la administración de cilazapril. En pacientes tratados con cilazapril se han registrado aumentos pequeños, reversibles casi siempre, de la creatinina sérica y urea. Estas alteraciones suelen presentarse en enfermos con estenosis de la arteria renal o insuficiencia renal, aunque también se han visto en sujetos con función renal normal, especialmente los medicados concomitantemente con diuréticos. En algunos pacientes se ha observado también un descenso de la hemoglobina, el hematócrito y/o los leucocitos; sin embargo, no ha podido establecerse nunca una relación causal segura con el cilazapril.

En pacientes con insuficiencia renal pueden aumentar los niveles séricos de potasio.

Se han administrado dosis únicas de hasta 160 mg de cilazapril a voluntarios sanos sin efectos adversos sobre la presión sanguínea; sin embargo, se tienen muy pocos datos relativos a sobredosificación en pacientes. El efecto más probable es la hipotensión, que ha de tratarse con expansores del plasma. Si estuviese indicado, es posible eliminar parcialmente del cuerpo por hemodiálisis el cilazaprilato, la forma activa del cilazapril.

PRESENTACION

  • INHIBACE Comp. recub. de 1 mg, 2,5 mg y 5 mg cilazapril (ROCHE)
  • INHIBACE PLUS (Cilazapril/ ) 5/12.5 mg
  • INOCAR Comp. recub. de 1 mg, 2,5 mg y 5 mg cilazapril
  • INOCAR PLUS Comp. recub . de 1 mg, 2,5 mg y 5 mg cilazapril (SOLVAY PHARMA)
 

REFERENCIAS

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Monografía apta para discapacitados Monografía revisada el 12 de Enero de 2005. Equipo de Redacción de IQB