AFLIBERCEPT

 
 
Nota

DESCRIPCION

El aflibercept es una proteína de fusión que consiste en porciones de los dominios extracelulares de los receptores 1 y 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) humano fusionados con la porción Fc de la IgG1 humana, obtenida en células K1 de ovario de hámster chino (CHO) mediante tecnología de DNA recombinante. Está indicado para el tratamiento de la degeneración macular neovascular asociada a la edad en pacientes adultos.

Mecanismo de acción: La degeneración macular exudativa asociada a la edad (DMAE) se caracteriza por una neovascularización coroidea patológica. La fuga de sangre y fluido de esta neovascularización puede causar un engrosamiento o edema retiniano y/o hemorragias sub/intrarretinianas, con la consiguiente pérdida de agudeza visual.

El factor de crecimiento endotelial vascular-A (VEGF-A) y el factor de crecimiento placentario (PlGF) son miembros de la familia VEGF de factores angiogénicos que actuan como potentes factores mitógenos, quimiotácticos y de permeabilización vascular para las células endoteliales. El VEGF actúa a través de dos receptores a tirosina quinasa, VEGFR-1 y VEGFR-2, presentes en la superficie de las células endoteliales. El PlGF se une solamente a VEGFR-1, que también se encuentra en la superficie de los leucocitos. La activación excesiva de estos receptores por el VEGF-A puede provocar una neovascularización patológica y una permeabilidad vascular excesiva. El PlGF puede actuar sinérgicamente con el VEGF-A en estos procesos y se sabe que también favorece la infiltración leucocitaria y la inflamación vascular. El bloqueo de estos receptores producido por el aflibercept inhibe o reduce la neovascularización coroidea patológica retrasando la DMAE.

Farmacocinética: el aflibercept se administra directamente en el vítreo para ejercer efectos locales en el ojo.
Tras su administración intravítrea, el aflibercept se absorbe lentamente desde el ojo a la circulación sistémica, en la que generalmente se observa formando un complejo estable e inactivo con el VEGF; sin embargo, solamente el aflibercept libre es capaz de unirse al VEGF endógeno. Después de la inyección intravítrea de 2 mg de aflibercept las concentraciones plasmáticas máximas del fármaco libre fueron bajas, con una media de aproximadamente 0,02 microgramos/ml y fueron indetectables dos semanas. El aflibercept no se acumula en el plasma cuando se administra por vía intravítrea cada 4 semanas.

La concentración plasmática máxima media de aflibercept libre es aproximadamente de 50 a 500 veces menor que la concentración de aflibercept necesaria para inhibir la actividad biológica del VEGF sistémico en un 50% en los modelos animales, en los que se observaron cambios en la presión arterial cuando se alcanzaron niveles de aflibercept libre circulantes de alrededor de 10 microgramos/ml, que regresaron a los valores basales cuando los niveles cayeron por debajo de aproximadamente 1 microgramo/ml. En el hombre la administración intravítrea de 2 mg ocasiona una concentración plasmática máxima media de aflibercept libre 100 veces inferior que la concentración de aflibercept necesaria para unirse al VEGF sistémico. Por lo tanto, son improbables los efectos farmacodinámicos sistémicos, como por ejemplo cambios en la presión arterial.

El aflibercept libre se une al VEGF formando un complejo estable que se metaboliza y elimina como cualquier proteína.

Toxicidad: se han observado erosiones y ulceraciones en el epitelio respiratorio de los cornetes nasales en los monos tratados con aflibercept por vía intravítrea con exposiciones sistémicas entre 200 y 700 veces mayores que la exposición humana máxima.

No se han realizado estudios sobre el potencial mutagénico o carcinogénico de aflibercept.

El aflibercept produjo toxicidad fetoembrionaria (teratogenicidad a todas las dosis investigadas) en un estudio de desarrollo fetoembrionario en conejas gestantes con administración intravenosa (3 a 60 mg/kg). Con la dosis más baja investigada en este estudio (3 mg/kg), los valores de exposición sistémica para la Cmax y el AUC de aflibercept libre fueron unas 2.900 y 600 veces superiores, respectivamente, que los valores correspondientes observados en humanos tras la administración de una dosis intravítrea de 2 mg.

Los efectos sobre la fertilidad masculina y femenina se evaluaron como parte integral de un estudio de 6 meses de duración en monos, con administración intravenosa de aflibercept en dosis de 3 a 30 mg/kg. Con todas las dosis estudiadas (3 a 60 mg/kg i.v.) en los estudios de fertilidad en el mono se observaron menstruaciones ausentes o irregulares asociadas a alteraciones en los niveles de las hormonas reproductivas femeninas y cambios en la morfología y la motilidad del esperma. Todos estos cambios fueron reversibles

 

 

 

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular (exudativa):

Administración intravítrea:

  • Adultos: La dosis recomendada de aflibercept es 2 mg, equivalente a 50 microlitros. Se debe iniciar el tratamiento con una inyección mensual para las tres primeras dosis, seguido de una inyección cada dos meses.

    No es necesario realizar una monitorización entre inyecciones.
    Tras los primeros 12 meses de tratamiento con aflibercept, el intervalo entre tratamientos puede ampliarse en función de los resultados visuales y anatómicos.

Forma de administración: Las inyecciones intravítreas deben realizarse teniendo por un médico cualificado que tenga experiencia en la administración de inyecciones intravítreas. En general, deben asegurarse unas medidas de anestesia y de asepsia adecuadas, que incluyan el uso de un antiséptico tópico de amplio espectro (p. ej., povidona yodada aplicada en la piel de la zona periocular, párpado y superficie ocular).

La aguja de inyección se debe introducir 3,5 – 4,0 mm por detrás del limbo en la cavidad vítrea, evitando el meridiano horizontal y en dirección al centro del globo. Seguidamente debe liberarse el volumen de inyección de 0,05 ml; las inyecciones siguientes se deben aplicar cada vez en un punto escleral distinto.

Inmediatamente después de la inyección intravítrea, se debe monitorizar a los pacientes a fin de detectar una elevación de la presión intraocular. Una monitorización adecuada puede consistir en la comprobación de la perfusión de la cabeza del nervio óptico o en la realización de una tonometría. En caso necesario, debe estar disponible un equipo de paracentesis estéril.

Tras la inyección intravítrea, se debe instruir a los pacientes sobre la necesidad de notificar inmediatamente cualquier síntoma que sugiera endoftalmitis (p. ej., dolor ocular, enrojecimiento del ojo, fotofobia o visión borrosa).

Cada jeringa precargada debe usarse exclusivamente para el tratamiento de un solo ojo. Sin embargo el volumen extraíble de la jeringa (90 microlitros) no se debe administrar en su totalidad. El exceso de volumen debe eliminarse antes de administrar el medicamento. Si se inyecta todo el volumen de la jeringa precargada puede dar lugar a una sobredosis.

Cáncer colorectal (en combinación con Leucovorina, 5-fluoruracilo e irinotecan - FOLFIRI -)

Administración intravenosa

  • Adultos: la dosis de aflibercept utilizadas en el estudio VELOURS son de 4 mg/kg cada 4 semanas en combinación con el régimen FOLFIRI

 

 
 

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El aflibercept está contraindicado en casos de hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los componentes de la formulación.

El aflibercept no se debe utilizar en casos de infección ocular o periocular activa o sospecha de ésta o en el caso de una inflamación intraocular activa grave.

Las inyecciones intravítreas, incluidas las del aflibercept, se han asociado a endoftalmitis. Se debe instruir a los pacientes sobre la necesidad de notificar inmediatamente cualquier síntoma que sugiera endoftalmitis y tratarlo adecuadamente.

La presión intraocular puede experimentar un aumento en los 60 minutos siguientes a la administración de una inyección intravítrea. Es necesario tener especial precaución en los pacientes con glaucoma mal controlado no administrando aflibercept si la presión intraocular es ≥ 30 mmHg.

Dado que se trata de una proteína terapéutica, hay un potencial de inmunogenicidad. Se debe instruir a los pacientes sobre la necesidad de notificar cualquier signo o síntoma de inflamación intraocular, p. ej. dolor, fotofobia o enrojecimiento, ya que puede ser un signo clínico atribuible a hipersensibilidad.

Otros factores a tener en consideración son los siguientes:

  • No se ha estudiado sistemáticamente la seguridad y eficacia del tratamiento con aflibercepten los dos ojos a la vez.
  • Deben extremarse las precauciones en pacientes con factores de riesgo de desarrollar desgarros del epitelio pigmentario de la retina debido que el tratamiento con anti-VEFG para la DMAE exudativa, aumenta el riesgo.
  • El tratamiento se debe aplazar en pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno o con agujeros maculares en estadio 3 ó 4.
  • En caso de rotura retiniana, se debe aplazar la dosis y el tratamiento no se debe reanudar hasta que se haya reparado la rotura.
  • La dosis se debe aplazar y el tratamiento no se debe reanudar en caso de:
     Una disminución en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) de ≥30 letras comparado con la última evaluación de la agudeza visual.
     Una hemorragia subretiniana que afecte al centro de la fóvea o, si el tamaño es de ≥50% del área total de la lesión
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Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

El aflibercept se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Dado que noo hay datos relativos al uso de aflibercept en mujeres embarazadas y que los estudios en animales han una mostrado toxicidad fetoembrionaria tras una exposición sistémica elevada, , no se recomienda utilizar este fármaco durante el embarazo a menos que el beneficio potencial supere al riesgo potencial para el feto.

Se desconoce si el aflibercept se excreta en la leche materna. No se recomienda utilizar este fármaco durante la lactancia, decidiendo si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

 

 
 

INTERACCIONES

No se han realizado estudios de interacciones. En particular no se ha estudiado su uso concomitante con terapia fotodinámica (TFD) con verteporfina.

 

 
 

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentes (en al menos un 5% de los pacientes tratados con Aflicbercept) fueron hemorragia conjuntival (26,7%), dolor ocular (10,3%), desprendimiento vítreo (8,4%), catarata (7,9%), partículas flotantes en el vítreo (7,6%) y aumento de la presión intraocular (7,2%).

Otras reacciones adversas, siempre a nivel oftálmico y observadas en > 1% y < 10% de los pacientes fueron desprendimiento de retina, desgarro del epitelio pigmentario retiniano, desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano, degeneración retiniana, catarata nuclear y subcapsular, abrasión corneal, visión borrosa, edema corneal, sensación de cuerpo extraño en los ojos, aumento del lagrimeo, edema palpebral, hemorragia en el lugar de inyección, e hiperemia conjuntival y ocular.

Con una frecuencia < 1% y > 0.1% también se han descrito endoftalmitis, desgarro retiniano, hemorragia vítrea, catarata cortical, opacidad lenticular, defecto en el epitelio corneal, erosión corneal, irritación en el lugar de inyección, sensación anormal en el ojo, irritación palpebral, vitritis, uveítis, iritis, iridociclitis y células flotantes en la cámara anterior.

 

 
 

PRESENTACION

EYLEA, 40 mg/ml solución inyectable en jeringa precargada

 

 
  REFERENCIAS
  • Thomas M, Mousa SS, Mousa SA. Comparative effectiveness of aflibercept for the treatment of patients with neovascular age-related macular degeneration. Clin Ophthalmol. 2013;7:495-501
  • Ohr M, Kaiser PK. Aflibercept in wet age-related macular degeneration: a perspective review. Ther Adv Chronic Dis. 2012 Jul;3(4):153-61
  • Wang TF, Lockhart AC. Aflibercept in the Treatment of Metastatic Colorectal Cancer.Clin Med Insights Oncol. 2012;6:19-3
  • I.Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobelnik JF, Kaiser PK, Nguyen QD, Kirchhof B, Ho A, Ogura Y, Yancopoulos GD, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-relatedmacular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec; 119(12):2537-48
  • Bakall B, Folk JC, Boldt HC, Sohn EH, Stone EM, Russell SR, Mahajan VB. Aflibercept Therapy for Exudative Age-related� �Macular Degeneration Resistant to Bevacizumab and Ranibizumab. Am J Ophthalmol 2013 May 22.
 
 
   
  Monografía creada el 27 de Marzo de 2013.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).
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