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DESCRIPCION La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico activo por vía oral y parenteral. Después de su administración, se metaboliza a nortriptilina, un metabolito activo. La amitriptilina es utilizada para tratar los estados depresivos, el dolor de origen neurogénico y la falta de atención relacionada con la hiperactividad. Mecanismo de acción: No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos, anque se cree que está relacionado con una reducción en la recaptación de la norepinefrina y serotonina. La amitriptilina es metabolizada a nortriptilina que también posee actividad antidepresiva. El aumento de las concentraciones de neurotransmisores sinápticos que se observa después de la administración de la amitriptilina ocasiona un reajuste en los receptores límbicos. La amitriptilina no afecta a la monoaminaoxidasa ni tampoco actúa sobre la recaptación de dopamina. La amitriptilina posee una potente actividad anticolinérgica que explica una buena parte de sus efectos secundarios. Farmacocinética: aunque la amitriptilina se absorbe muy bien por el tracto digestivo, existen considerables variaciones interindividuales. Los efectos máximos se consiguen después de varias semanas de tratamiento, aunque los efectos adversos pueden manifestarse a partir de la primera dosis. La amitriptilina se une fuertemente a las proteínas de las plasma y de los tejidos. La semivida de eliminación es de 10 a 50 horas para la amitriptilina y de 20 a 100 horas para la nortriptilina. Ambos compuestos se distribuyen en el hígado, pulmones y cerebro y ambos experimentan una importante circulación enterohepática. Después de una dosis única, entre el 25 y 50% de la dosis se excreta en la orina y una pequeña parte en las heces. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la depresión (incluyendo pacientes con esquizofrenia o psicosis depresiva):
Tratamiento de la neuropatía diabética: Vía oral
Tratamiento de la neuralgia postherpética:
Tratamiento del pánico y fobias:
Tratamiento de deficit de la atención asociado a un síndrome de hiperactividad:
Profilaxis de la migraña:
Tratamiento de la enuresis nocturna [4]
Tratamiento del hipo persistente: La amitriptilina en dosis de 10 mg p.os. tres veces al día fué eficaz en el tratamiento del hipo idiopático persistente resistente a la clorpromazina y la metoclopramida [5] No existen directrices específicas para los pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, parece que sean necesarios hacer reajustes en las dosis CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS La amitriptilina está contraindicada en pacientes alérgicos al fármaco o, debido a la posibilidad de sensibilidades cruzadas, a los antidepresivos tricíclicos. Los pacientes alérgicos a la carbazepina, maprotilina o amoxapina pueden también mostrar alergia a los antidepresivos tricíclicos. La amitriptilina está contraindicada para su uso concomitante con inhibidores de la monoaminaoxidasa y no se deberá utilizar por lo menos en las dos semanas siguientes a interrumpir el tratamiento con un IMAO con objeto de que la monoaminooxidasa recupere sus niveles normales. La amitriptilina puede transformar la depresión en manía en algunos pacientes predispuestos (por ejemplo en pacientes con desórdenes bipolares). Si un paciente muestra síntomas maníacos se deberá discontinuar la amitriptilina e iniciar un tratamiento adecuado. La amitriptilina produce sedación y por lo tanto los conductores y pacientes que tengan a su cargo maquinaria deberán ser adecuadamente advertidos. El alcohol puede potenciar los efectos sedantes de la amitriptilina. Los pacientes de la tercera edad son particularmente sensibles a los efectos anticolinérgicos de la amitriptilina y deberán ser observados cuidadosamente, reduciendose las dosis de forma apropiada. Además, las caídas pueden ser más frecuentes en los ancianos tratados con este fármaco. Los antidepresivos tricíclicos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio) y no se deberán administrar en pacientes que muestren alargamiento del QT o problemas de conducción (arritmias cardíacas, bloqueo A-V, etc,). Tampoco se deben administrar antidepresivos tricíclicos a pacientes en fase de recuperación de un infarto reciente ya que pueden ocasionar la muerte súbita. Los antidepresivos tricíclicos deben ser utilizados con suma precaución en los pacientes con epilepsia dado que pueden rebajar el umbral convulsivo. Si se producen convulsiones al comenzar un tratamiento con amitriptilina, esta debe ser discontinuada. De igual forma, los antidepresivos tricíclicos deberán ser usados con prudencia en pacientes con Parkinson. Aunque raramente, se han descrito síntomas extrapiramidales que aparecen o empeoran con los antidepresivos tricíclicos. Además pueden aparecer movimientos involuntarios como los que se observan en la diskinesia tardía. En alguna ocasión se han observado agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, o purpura en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos. Los pacientes con historia de enfermedades hematológicas anteriores deberán ser tratados con precaución. Los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos son más propensos a las quemaduras solares. Antes de tomar el sol, estos pacientes deberán usar filtros solares con factores de protección elevados o usar sombrero y mangas largas. No se recomienda el uso de los antidepresivos tricíclicos durante el embarazo, salvo que los beneficios superen ampliamente los posibles riesgos. La amitriptilina está clasificada dentro de la catergoría D de riesgo para el embarazo. La amitriptilina se excreta en la leche materna y, por consiguiente, su uso durante la lactancia está contradicado. Los diabéticos que inicien un tratamiento con amitriptilina deberán ser vigilados estrechamente: los antidepresivos tricíclicos tienen muchos efectos endocrinos que afectan el metabolismo de la glucosa. Puede ser necesario un reajuste de las dosis de antidiabéticos orales o insulina. INTERACCIONES Los barbitúricos y la carbamazepina inducen las enzimas hepáticas microsomales y aceleran el metabolismo de los antidepressivos tricíclicos. Se pueden reducir las concentraciones plasmáticas de los mismos siendo necesario aumentar las dosis para conseguir la misma respuesta terapéutica. Además, el uso concomitante de antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes puede requerir un aumento de las dosis de estos últimos para controlar las convulsiones. Se ha observado de que la amitriptilina puede bloquear los efectos hipotensores de la clonidina, de la guanetidina y del guanabenz, produciéndose hipertensión, en particular durante la segunda semana de tratamiento con el antidepresivo. Se deberá controlar frecuentemente la presión arterial en los pacientes hipertensos tratados con bloqueantes a en los que se instaure un tratamiento con amitriptilina. También se reduce la eficacia antihipertensiva de la reserpina y del levodopa habiéndose informados de casos de severa hipertensión en pacientes tratados con levodopa, probablemente debida a una biodisponilidad disminuída de la l-dopa. Los ansiolíticos, sedantes e hipnóticos pueden producir efectos aditivos si se administran concomitantemente con antidepresivos tricíclicos. Puede producirse, en consecuencia, hipotensión o depresión respiratoria. Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos farmacológicos de los simpaticomiméticos de acción directa (epinefrina y norepinefrina) pero reducir la respuesta presora de los que actúan indirectamente (por ejemplo, las anfetaminas). Por este motivo, se deberá evitar en principio el uso simultáneo de fármacos simpaticomiméticos y antidepresivos tricíclicos. Los médicos deberán tener en cuenta que los efectos presores de los vasoconstrictores nasales u oftámicos, pueden ser potenciados por los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos con propiedades antimuscarínicas (atropina; antihistamínicos como mesoridazina, promazina, tioridazina, triflupromazina, otros antidepresivos tricíclicos como amoxapina, clomipramina, protriptilina; y otros sustancias con propiedades antimuscarínicas como la clozapina, ciclobenzaprina y disopiramide) administrados conjuntamente con la amitriptilina puede ocasionar efectos secundarios a nivel del músculo liso gastrointestinal y afectar la funciòn de la vegija, ojos y a la regulación de la temperatura. Los opiáceos pueden ocasionar efectos aditivos sobre la motilidad intestinal o la función de la vejiga además de somnolencia. El uso concomitante de inhibidores de la aminooxidasa (IMAOs) como furazolidona, linezolid, fenelzina, procarbazina, selegilina, o tranilcipromina) con los antidepresivos tricíclicos puede producir hiperpirexia, hipertensión y convulsiones y está contraindicado. Se recomienda un período de lavado de al menos 14 días antes de iniciar un tratamiento con amitriptilina en pacientes previamiente tratados con IMAOs y viceversa. La hormonas tiroideas aumentan la sensibilidad de los receptores e incrementan la actividad de la imipramina y de otros antidepresivos tricíclicos. Se han observado, por este motivo, arritmias cardíacas y toxicidad cardiovascular, debiendose reducir las dosis de ambos tipos de fármacos La asociación de la amitriptilina con disulfiram puede ocasionar delirium tremens. La utilización de la amitriptilina con el tramadol puede inhibir el metabolismo de este último, reduciéndose su eficacia y pudiendo aumentar los efectos secundarios debido al aumento de la concentración de tramadol en la sangre y a la reducción de su metabolito activo. El metilfenidato inhibe el metabolismo de la imipramina in vitro aunque se desconoce la significancia clínica de este hallazgo y si la amitriptilina puede actuar de la misma manera. El modafinilo inhibe la isoenzima microsomal hepática CYP2C19 a bajas concentraciones y puede interferir con fármacos como los antidepresivos tricíclicos que son metabolizados por esta vía (por ej., la amitriptilina, la clomipramina y la imipramina) aumentando sus concentraciones plasmáticas. Dado que el modafinilo puede ser prescrito concomitantemente con los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la catalexia en los pacientes narcolépticos, será necesario reducir las dosis dosis estos últimos en caso de prescripción del modafinilino. Los clínicos deberán tener presente que otros antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina, etc) que también inhiben las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4 pueden incrementar la toxicidad de los antidepresivos tricíclicos. Se ha informado al menos de una muerte ocasionada por la administración concomitante de amitriptilina y fluxetina. Además hay que tener en cuenta que, debido a la larga semivida de eliminación de la norfluoxetina, metabolito activo de la fluoxetina, esta interacción puede prolongarse considerablemente en el tiempo (7 a 9 días). La cimetidina puede inhibir el aclaramiento sistémico de los antidepresivos tricíclicos, lo que resulta en un aumento de los niveles plasmáticos de estos últimos. Se ocasiones, se han observado síntomas clínicos de toxicidad. Se recomienda vigilar estrechamente a los pacientes tratados con amitriptilina a los que se añade cimetidina. No parece que otros antagonistas H2 afecten de forma similar la farmacocinética de la amitriptilina. Se han comunicado aumentos de los valores del INR en pacientes estabilizados con warfarina después de iniciarse un tratamiento con amitriptilina. De igual forma, se han observado aumentos de los niveles plasmáticos de dicumarol cuando se ha añadido amitriptilina al tratamiento. No se conoce el mecanismo de esta interacción aunque puede deberse a los efectos anticolinérgicos de la amitriptilina que disminuyen la motilidad gastrointestinal y pueden aumentar la biodisponilidad del anticoagulante. La administración concomitante de un antidepresivo tricíclico y dofetilida debe ser evitada por el riesgo de aumentar el intervalo QT y producir torsade de pointes. Deben extremarse las precauciones en los pacientes tratados con amitriptilina que vayan a recibir la metrizamida como medio de contraste para la obtención de radiografías. La metrizamida puede inducir convulsiones en estos pacientes. El tratamiento con la amitriptilina se deberá interrumpir al menos 48 horas antes de la mielografía y no se deberá reanudar hasta por lo menos 24 horas después. La cisaprida está contraindicada en pacientes tratados con fármacos que prolongan el QT como la amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos. Además, el efecto antimuscarínico de los antidepresivos tricíclicos puede inteferir con los efectos de los agentes procinéticos como la metoclopramida o la eritromicina. La agencia alemana y otras autoridades advierten que las sustancias que actúan sobre el sistema nervioso central, incluyendo los antdepresivos y ansiolíticos pueden interaccionar con fitomedicinas como la kava-kava (Piper methysticum), la hierba de San Juan ( Hypericum perforatum) o la valeriana, (Valeriana officinalis). Estos efectos pueden ser debido a interacciones farmacodinámicos o simplemente aditivos REACCIONES ADVERSAS Efectos cardiovasculares: los efectos secundarios a nivel cardiovascular mostrados por los antidepresicos tricíclicos se deben a su parecido estructiral con la quinidina, a sus propiedades anticolinérgicas y a su capacidad para potenciar los efectos de la norepinefrina. Los efectos secundarios más frecuentes son taquicardia ventricular, palpitaciones, hipertensión e hipotensión ortóstica. La imipramina y otros antidepresivos tricíclicos prolongan el intervalo QT y PR, por lo que es posible que la amitriptilina tenga un comportamiento similar. Aunque la amitriptilina está incluída enmtre los fármacos que pueden ocasionar torsades de pointes por su efecto sobre el QT, a las dosis terapeúticas este efecto has sido muy raramente observado. Raramente han sido observados efectos cardiovasculares graves como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o ictus. Efectos sobre el SNC: la modorra o somnolencia es el efecto adverso más frecuente observado durante el tratamiento con los antidepresivos tricíclicos en general y con amitriptilina en particular. Aunque la sedación puede ser un efecto beneficioso por la noche, puede producir graves trastornos durante el día. Los mareos están relacionados con la hipotensión ortóstatica y pueden minimizarse advirtiendo al paciente que no realice cambios bruscos de posición. En algunos pacientes, sobre todo de la tercera edad, la amitriptilina puede ocasionar confusión. A nivel del sistema nervioso periférico se observan temblores, seudoparkinsonismo y más raras veces síntomas extrapiramidales. En los niños o jóvenes se observan con mayor frecuencia consulsiones y cambios en el EEG. Los pacientes con epilepsia pueden necesitar un reajuste en las dosis de los anticonvulsivantes. En raras ocasiones se ha comunicado un síndrome parecido al síndrome neuroléptico maligno al iniciar o aumentar las dosis de amitriptilina con síntomas de rigidez muscular, fiebre, diaforesis, taquicardia y temblores. Debidos a sus efectos anticolinérgicos pueden aparecer sequedad de boca, visión borrosa, midriasis y un aumento de la presión intraocular, que habrá que vigilar en pacientes con glaucoma. Efectos sobre el aparato digestivo: los más frecuentes son constipación, estomatitis, dolor abdominal o retortijones, diarrea, íleo paralítico e ictericia. La constipación se observa con mayor frecuencia en los ancianos. Reacciones alérgicas: se han descrito rash cutáneo, fotosensibilización, urticaria, vasculitis, fiebre y prurito Reacciones hematológicas: depresión de la médula ósea, leucopenia, púrpura y trombocitopenia son algunas de las reacciones adversas que se pueden presentar Reacciones endocrinas: los efectos endocrinos de los antidepresivos tricíclicos incluyen disfunción sexual (disminución de la líbido), impotencia, inflamación de los testículos y disfunción en la eyaculación. En las mujeres se han descrito galactorrea y aumento del tamaño de las mamas y en el hombre ginecomastia. En metabolismo de la glucosa puede ser alterado por lo que se deberá comprobar en los diabéticos el control glucémico. También se ha comunicado el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética. La interrupción brusca del tratamiento después de la administración prolongada puede producir un efecto rebote con nausea, cefalea y malestar. La reducción gradual de la dosis puede ocasionar en las dos primeras semanas intranquilidad, irritabilidad y alteración del sueño.PRESENTACIONES
REFERENCIAS
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