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DESCRIPCION La acitretina (etretina o Ro 10-1670) es un fármaco antipsoriático oral. Es el principal componente activo del profármaco etretinato, un análogo de la vitamina A también utilizado en el tratamiento de la psoriasis. La acitretina tiene una semi-vida mucho más corta (aproximadamente 50 horas) que el etretinato (unos 120 días); se han encontrado niveles plasmáticos de etretinato hasta 2 años después de completar un ciclo de tratamiento, lo cual debido a las propiedades teratogénicas de este es un grave inconveniente. La acitretina es también teratogénica, pero debido a su semi-vida más corta, las mujeres pueden quedarse embarazadas mucho antes. Se recomienda un plazo de dos años después de un tratamiento con acitretina antes de un embarazo, aunque este plazo no está avalado por datos cinéticos y posiblemente sea acortado cuando se disponga de más datos. Mecanismo de acción: No se conoce el mecanismo exacto de la acción de la acitretina. Sin embargo, se sabe que la acitretina modula o cambia la diferenciación celular de la epidermis. Los pacientes tratados con acitretina muestran una reducción del desescamado, del eritema y del grosor de la lesión. Se observan evidencias de normalización de la diferenciación de la epidermis cono disminución del espesor del stratum corneum y de la inflamación de la dermis y de la epidermis Farmacocinética: la acitretina se administra por vía oral. La absorción oral es óptima cuando el fármaco se administra con el alimento. Después de la administración de una dosis única de 50 mg a 18 voluntarios, las máximas concentraciones en sangre, de 196 a 728 ng/ml (media = 416 ng/ml) se observaron entre las 2 y 5 horas (media 2.7 horas). Aproximadamente el 72% (entre el 47% y el 109%) de la dosis administrada fue absorbida en 12 voluntarios sanos. Los pacientes ancianos pueden mostrar un aumento de hasta el doble de la concentraciones plasmáticas, sin que se altere la semi-vida de eliminación. En los pacientes con insuficiencia renal, las concentraciones plasmáticas de acitretina fueron significativamente más bajas (59.3%) en comparación con sujetos normales de la misma edad. Más del 99.9% del fármaco se une a las proteínas del plasma, sobre todo a la albúmina. La acitretina experimenta un extenso metabolismo e interconversión por isomerización a la forma 13-cis (cis-acitretina). La formación de la cis-acitretina no es alterada por la dosis o por la ingestión del fármaco en ayunas o con la comida. Tanto el producto original como el isómero son metabolizados a productos de cadena más corta y a conjugados. Después de dosis repetidas se alcanzan las concentraciones de equilibrio en unas tres semanas. Los metabolitos y conjugados son eliminados en las heces (34% al 54%) y en la orina (16% al 53%). La semi-vida de eliminación terminal de la acitretina después de dosis múltiples es de 49 horas (entre 33 y 96 horas), y las de su isómero cis-acitretina de 63 horas (28 a 157 horas). La acitretina no es eliminada por diálisis. La ingestión de la acitretina con etanol la convierte en etretinato, con una semi-vida mucho más larga. INDICACIONES Y POSOLOGIA La acitretina es un medicamento que se administra por vía oral. Las cápsulas deben tomarse una vez al día, acompañadas de algún alimento o leche. Existe una gran variación en la absorción y velocidad de metabolización de acitretina, por lo que se requiere un ajuste individual de la dosis y las pautas siguientes son meramente orientativas. |
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En los pacientes con psoriasis, la terapia se interrumpe cuando las lesiones han mejorado suficientemente. Las recidivas se tratan con la misma pauta. Los pacientes con ictiosis congénita grave y enfermedad de Darier grave pueden requerir tratamiento durante más de 3 meses con la dosis eficaz mínima, sin rebasar los 50 mg/día. Está contraindicado el uso continuado durante más de 6 meses, ya que se dispone de pocos datos clínicos en tratamientos superiores a este periodo de tiempo. Terapia combinada: Antes de comenzar la administración de acitretina deberá suspenderse cualquier otra terapia dermatológica, especialmente con queratolíticos. Sin embargo, en caso de estar indicado, puede proseguirse el tratamiento con corticoides tópicos o pomadas emolientes suaves. Cuando se emplea acitretina en combinación con otros tratamientos puede ser necesario, en función de la respuesta individual de cada paciente, reducir la dosis de acitretina. La acitretina debe ser prescrita sólo por médicos especialmente competentes en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis severa y que tengan experiencia en el uso de retinoides conociendo bien el potencial teratogénicos del fármaco. La mujeres en edad de gestación no deberán ser tratadas con acitretina a menos que se cumplan todas las condiciones siguientes:
CONTRAINDICACIONES La acitretina está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Se ha observado un aumento de las enzimas hepáticas en algunos pacientes tratados con acitretina, por lo que se deberá monitorizar la función hepática antes y cada dos semanas durante el primer mes de tratamiento y, posteriormente, a intervalos de tres meses. Si se observan elevaciones consistentes de las enzimas hepáticas, el tratamiento con acitretina deberá ser discontinuado, monitorizando la función hepática durante tres meses más. La acitretina debe ser utilizada con precaución en pacientes con problemas de la vista. Se han comunicado efectos adversos visuales en algunos estudios clínicos. Cualquier paciente que experimente problemas visuales durante el tratamiento con acitretina, deberá suspender el tratamiento y recurrir a un oftalmólogo para una evaluación del estado de su vista. Utilizar la acitretina con precaución en pacientes con hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia. En los estudios clínicos realizados el 66% y el 33% de los pacientes experimentaron hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, respectivamente. Se observó un descenso de las HDLs en el 40% de los casos. Se deben hacer determinaciones de los lípidos antes de iniciar un tratamiento con acitretina y de nuevo a intervalos de 1 a 2 semanas hasta establecer la respuesta de los lípidos al fármaco, respuesta que se obtiene usualmente en 4 a 8 semanas Los pacientes más propensos a desarrollar hipertrigliceridemia son los que padecen diabetes mellitus, bebedores de alcohol, obesidad o historia familiar de esta condición. Téngase en cuenta que elevaciones de triglicéridos en plasma superiores a los 800 mg/dl han sido asociados a pancreatitis fulminantes. Los retinoides pueden modificar la tolerancia a la glucosa en pacientes diabéticos. Deben, por tanto, verificarse con frecuencia los niveles de glucemia en el periodo inicial del tratamiento. No se ha establecido la eficacia y seguridad de la acitretina en los niños. Se han comunicado osificaciones de los ligamentos interóseos y de los tendones de las extremidades, hiperostosis esqueléticas y cierre prematuro de la epífisis con otros retinoides sistémicos. En raras ocasiones se ha informado de casos de hipertensión intracraneal benigna tras la administración de acitretina. Algunos de estos casos implicaban el uso concomitante de isotretinoína y tetraciclinas. Por lo tanto, está contraindicado el tratamiento suplementario con antibióticos tales como las tetraciclinas. Los pacientes no deben donar sangre tanto durante el tratamiento con acitretina como durante al menos un año después de finalizado el mismo. Teóricamente existiría un cierto riesgo para una mujer que recibiera, durante su primer trimestre de gestación, sangre donada por un paciente en tratamiento con acitretina. Debe advertirse a los pacientes de que pueden sufrir alopecia. Los efectos
de la luz UV se incrementan durante el tratamiento con retinoides, por
tanto debe evitarse la excesiva exposición de los pacientes a la luz
solar así como el uso incontrolado de lámparas solares. |
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La acitretina está clasificada dentro de la categoría X de riesgo en el embarazo y, por lo tanto, está contraindicada durante el embarazo o en mujeres que deseen o puedan quedarse embarazadas. Se sabe con certeza que el uso de la acitretina durante el embarazo produce serias malformaciones fetales, y estos efectos son observados en animales con dosis entre 0.6 y 15 veces la máxima dosis recomendada. Además, no se sabe con certeza si los residuos del fármaco en el líquido seminal pueden representar algún peligro para el feto si un paciente varón está siendo o ha sido tratado con acitretina. Se han encontrado concentraciones mínimas del producto (1 parte en 200.000) después de una dosis de 25 mg en el líquido seminal de hombres tratados con acitretina o etretinato. El uso de acitretina está contraindicado en mujeres en período de lactancia ya que se desconoce si el fármaco se excreta en la leche humana. |
INTERACCIONES La administración concomitante de alcohol y acitretina ocasiona la interconversión de esta en etretinato. No se conoce con exactitud el mecanismo de este proceso metabólico. Dado que el etretinato tiene una semi-vida de eliminación mucho más larga que la acitretina, el riesgo teratogénico puede prolongarse considerablemente. Las mujeres tratada con acitretina se deberán abstener de consumir bebidas alcohólicos durante el tratamiento con acitretina y, al menos, durante los dos meses siguientes con objeto de permitir la completa eliminación del fármaco residual. No se sabe si otras sustancias además del alcohol pueden inducir la transesterificación de la acitretina. El efecto anticonceptivo de los medicamentos a base de progestágenos microdosis se puede disminuir por interacción con la acitretina. Por lo tanto, no se deben emplear preparaciones de progesterona microdosis o mini-pills ya que los retinoides interfieren con su efecto anticonceptivo. No se sabe si la acitretina también interacciona con otros anticonceptivos progestágenos como los implantables y las inyecciones La acitretina reduce la unión de la fenitoína a las proteínas del plasma, por lo que se deberán determinar las concentraciones de fenitoína libre si ambos fármacos se administran concomitantemente Se ha informado de un aumento del riesgo de hepatitis tras el uso concomitante de metotrexato y etretinato. En consecuencia, debe evitarse el uso concomitante de metotrexato y acitretina. La acitretina no se debe utilizar con vitamina A, isotretinoína, tretinoína, ATRA, u otros análogos de la vitamina A. Podrían producirse efectos tóxicos acumulativos La acitretina al igual que los retinoides y los análogos de la vitamina A puede aumentar los efectos fotosensibilizantes durante la terapia fotodinámica. También se debe usar con precaución si se administran fármacos con actividad fotosensibilizante como las quinolonas (en partícula la sparfloxacina), fenotiazinas, sulfonamidas, sulfonilureas, tetraciclinas, y diuréticos tiazídicos El uso simultáneo de acitretina y tetraciclinas puede aumentar el potencial riesgo de un pseudotumor cerebri, con el correspondiente incremento de la presión intracraneal. La mayor parte de los efectos secundarios clínicos de acitretina son dosis- dependientes y por lo general son bien tolerados a las dosis recomendadas. Sin embargo, la dosis tóxica de acitretina está muy próxima a la dosis terapéutica y por esta razón la mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos secundarios durante el periodo inicial, mientras se está ajustando la dosis. Dichos efectos normalmente son reversibles en cuanto se reduce la dosificación o se interrumpe el tratamiento. La reacción adversa más frecuente es la queilitis (> 75%). Otras reacciones adversas frecuentes (50-75% de los casos) incluyen sequedad de la piel que puede asociarse con descamación, adelgazamiento de la piel, eritema (especialmente en la cara) y prurito. En un 25%-50% de los pacientes puede aparecer exfoliación plantar y palmar, epistaxis y fragilidad epidérmica así como paroniquia. En raras ocasiones puede aparecer lesiones granulomatosas. La sequedad de la conjuntiva puede conducir a conjuntivitis suave o moderada y como consecuencia podría derivarse intolerancia a las lentes de contacto. Estos efectos pueden aliviarse mediante el uso de lubricantes de lágrimas artificiales o con antibióticos tópicos. También puede aparecer debilitamiento del cabello y alopecia, que normalmente se manifiesta a las 4 u 8 semanas de comenzado el tratamiento. Por lo general, la recuperación de estos síntomas es total en la mayoría de los pacientes en los 6 meses siguientes a la finalización del tratamiento. Con poca frecuencia se dan síntomas inespecíficos, tales como náuseas, cefaleas, malestar, somnolencia y sudoración. Pueden aparecer también mialgia y artralgia, dolor de espalda, parálisis de los nervios craneales (específicamente parálisis de Bell), depresión, dermatitis, diaforesis, diarrea, mareos, disgeusia, edema, fatiga, sangrado gingival, gingivitis estomatitis ulcerosa, hipersalivación, insomnio, sofocos y tinnitus estando asociadas a una reducida tolerancia al ejercicio. Muchas de estas reacciones son parecidas a las que tienen lugar en casos de hipervitaminosis A En algunos casos se ha informado de hipertensión intracraneal benigna. Existen también algunos casos de disminución de la visión nocturna durante el tratamiento con acitretina. Al igual que sucede en el tratamiento sistémico prolongado con otros retinoides, el tratamiento sostenido con acitretina puede provocar hiperostosis y calcificaciones extraesqueléticas. Puede darse un aumento de los niveles séricos de enzimas hepáticas. Si dicho aumento fuera significativo podría ser necesario reducir la dosis o interrumpir el tratamiento. En muy raras ocasiones aparece ictericia o hepatitis. Se ha apreciado también una elevación de los niveles séricos de triglicéridos por encima de los valores normales, especialmente en aquellos casos en los que existen factores de predisposición tales como historia familiar de trastornos lipídicos, obesidad, abuso de alcohol, diabetes mellitus o tabaquismo. Estos cambios son dosis-dependientes y pueden controlarse mediante dieta (incluyendo restricciones en la ingesta de alcohol) y/o reduciendo la dosis de acitretina. SOBREDOSIFICACION Los signos de toxicidad aguda de vitamina A se caracterizan por fuertes cefaleas, náuseas o vómitos, somnolencia, irritabilidad y prurito. Probablemente, los síntomas de una sobredosis accidental o deliberada de acitretina serán similares y se supone que disminuyen sin necesidad de tratamiento. Debido a la absorción variable del producto, el lavado gástrico puede estar indicado en las primeras horas tras la ingestión. PRESENTACIONES
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REFERENCIAS
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Monografía revisada el 08 de Septiembre de 2005. Equipo de Redacción de IQB |
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Tratamiento de la psoriasis extensa grave, resistente a otros tipos de terapia, psoriasis palmo-plantar pustular eictiosis congénita grave:
