ZOFENOPRIL EN VADEMECUM IQB


	DESCRIPCION El zofenopril es un profármaco que se hidroliza rápidamente en el organismo a su metabolito activo zofenoprilato. Éste es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, responsable de la transformación de la angiotensina I en angiotensina II. El zofenopril se utiliza en el tratamiento de la hipertensión Mecanismo de acción: la inhibición de la ECA lleva consigo una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II produciendo una disminución de la respuesta vasopresora y de la secreción de aldosterona. Aunque la disminución de la secreción de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeño aumento de los niveles plasmáticos de potasio. La supresión de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentación negativa, un aumento de los niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y por lo tanto, la supresión de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un péptido con potentes efectos vasodepresores. No se sabe muy bien que papel juega este péptido en los efectos terapeúticos del zofenopril. En efecto, si bien es seguro que el zofenopril disminuye la presión arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, no sabe porqué el fármaco reduce la hipertensión en pacientes con bajos niveles de renina. Además muestra una interesante actividad cardioprotectora, debido a las siguientes causas: - Reduce la hipertrofia ventricular y de la lámina media vascular debido a la disminución de la presión arterial y al bloquear los efectos proliferativos de la angiotensina II. - Presenta un efecto antiarrítmico al reducir el tono simpático y las demandas miocárdicas de oxígeno, y al aumentar el flujo coronario y la kalemia. - Muestra una actividad antiaterogénica debido a la reducción de la presión arterial, a sus efectos antiproliferativos e inhibidores de la adhesión endotelial de los monocitos. - Disminuye la agregación plaquetaria, con el consiguiente efecto antitrombótico. Farmacocinética: después de su administración oral el zofenopril se absorbe rápida y completamente en el intestino, metabolizándose por primer paso hepático a la forma activa zofenoprilato, cuya Cmax se alcanza al cabo de 1,5 horas. La administración junto con alimentos del zofenopril reduce la velocidad de absorción, pero la cantidad de zofenopril absorbida no es afectada, y el AUC de zofenoprilato se mantiene sin alterar. El zofenopril se une fuertemente a proteínas plasmáticas (88%). El volumen de distribución es de 96 L. El zofenopril es metabolizado en el hígado, dando lugar a una serie de metabolitos. De ellos, el más importante y mayoritario es el zofenoprilato (22%), que a su vez se metaboliza en el hígado a través de reacciones de glucuronidación, (17%), ciclación y glucuronidación (13%), conjugación con cisteína (9%) y metilación del grupo tiólico (8%). Después de ser metabolizado a zofenoprilato, este sufre metabolismo y posterior eliminación a través de la orina (76% iv; 69% po) y heces (16% iv; 26% po). La semi-vida del zofenoprilato es de 5,5 horas, con un aclaramiento total de 1300 ml/minuto. Al igual que el resto de todos los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y como consecuencia de la prolongada unión a la ECA, presenta una fase de eliminación prolongada de pequeñas cantidades de zofenopril, con una semivida superior a 24 horas, pero que no da lugar a acumulación del fármaco. Se desconoce si el zofenopril se elimina mediante hemodiálisis.
	INDICACIONES Y POSOLOGÍA Tratamiento de la hipertensión arterial: Administración oral: Adultos, oral: Se recomienda individualizar la dosis en función de las características del paciente y de la respuesta clínica. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de inicio de 15 mg/24 horas, que se podrá aumentar progresivamente en intervalos de cuatro semanas hasta una dosis de mantenimiento de 30 mg/24 horas. La dosis máxima es de 60 mg/24 horas, administrados en dosis única o fraccionados en dos tomas. El zofenopril puede combinarse con otros fármacos antihipertensivos en caso de no poder controlar la presión arterial por sí solo. Tratamiento Postinfarto de miocardio: Administración oral: Adultos: el tratamiento con zofenopril debe iniciarse dentro de las 24 horas siguientes al infarto de miocardio, continuándose durante las siguientes seis semanas. Se recomienda seguir la siguiente pauta posológica: 1. Días 1 y 2 de tratamiento: 7,5 mg/12 horas. 2. Días 3 y 4 de tratamiento: 15 mg/12 horas. 3. A partir del día 5 de tratamiento: 30 mg/12 horas. Además del zofenopril, los pacientes pueden recibir otros fármacos destinados al tratamiento postinfarto, como nitratos, ácido acetilsalicílico o beta-bloqueantes. Si el paciente experimenta una presión arterial sistólica menor de 120 mm de Hg, se recomienda no incrementar la dosis administrada. Si se experimentase hipotensión (presión arterial sistólica menor a 100 mm de Hg), se continuará el tratamiento con la dosis previa tolerada por el paciente. En caso de hipotensión severa (presión arterial sistólica menor de 90 mm de Hg en dos medidas consecutivas separadas al menos una hora), se recomienda suspender el tratamiento con zofenopril. Se recomienda evaluar la eficacia del tratamiento cada seis semanas, evaluando la funcionalidad ventricular. En caso de aparecer signos de disfunción ventricular izquierda o de insuficiencia cardíaca, se recomienda suspender el tratamiento. Si los signos se mantienen, el tratamiento se podrá continuar a largo plazo. Niños: No se ha evaluado completamente la eficacia y seguridad del zofenopril en niños y adolescentes, por lo que no se recomienda su utilización. Ancianos puede ser necesario proceder a un reajuste posológico en función del grado de funcionalidad renal. - Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal puede ser necesario un reajuste posológico en función del aclaramiento de creatinina: * Insuficiencia renal moderada a grave (CLcr menor de 45 ml/minuto): Se recomienda administrar una dosis de la mitad de la dosis normal (dosis de inicio de 7,5 mg/24 horas; dosis de mantenimiento de 15 mg/24 horas). * Pacientes sometidos a hemodiálisis: Se recomienda administrar una dosis de un cuarto de la dosis normal (dosis de inicio de 3,75 mg/24 horas; dosis de mantenimiento de 7,5 mg/24 horas). - Pacientes pretratados con un diurético: Se recomienda suspender la administración del diurético al menos 2-3 días antes de la administración de zofenopril, o un período de tiempo superior en función de la duración de los efectos del diurético, para disminuir el riesgo de hipotensión. Si el control de la enfermedad con zofenopril solo no fuera el adecuado, se procederá a reinstaurar de nuevo el diurético, ajustando la posología. Si no fuera posible suspender la administración del diurético, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de zofenopril de 7,5 mg/24 horas, controlando la función renal y los niveles sanguíneos de potasio. Insuficiencia hepática: en los pacientes con cirrosis se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 7,5 mg/24 horas.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El zofenopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al zofenopril, a otros inhibidores de la ECA o a cualquiera de los componente de la formulación. El zofenopril ha dado lugar en ocasiones a angioedema grave, con afectación de lengua, glotis o laringe, por lo que se recomienda evitar su utilización en pacientes que hayan desarrollado dicho angioedema previamente. No se ha establecido su seguridad y eficacia. en los pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a hemodiálisis, insuficiencia renal (creatinina sérica mayor a 2,1 mg/dl y proteinuria mayor a 500 mg/24 horas) o con insuficiencia hepática. El zofenopril no se debe administrar a pacientes con infarto agudo de miocardio hemodinámicamente inestables, como en el caso de presión arterial sistólica menor de 100 mm de Hg o con shock cardiogénico. No se ha evaluado la seguridad y eficacia del zofenopeul después del trasplante de riñón, por lo que no se recomienda su utilización. En los pacientes con insuficiencia renal moderada a grave (CLcr menor de 45 ml/minuto) se produce una disminución de la eliminación del zofenopril. Se recomienda proceder a un reajuste posológico Se han descrito casos de disminución de la funcionalidad renal transitoria en pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, debido a una disminución de la velocidad de filtración glomerular como consecuencia de la hipotensión glomerular. Normalmente suele cursar con oliguria, azotemia progresiva e incremento de los niveles de nitrógeno ureico (BUN) y creatinina sérica. Muy raramente evoluciona hacia insuficiencia renal aguda. Esta insuficiencia renal es especialmente frecuente en pacientes con daño renal preexistente, ya sea bilateral como de la arteria de un único riñón funcionante, tal y como ocurre en caso de trasplante renal, o uso conjunto con diuréticos. No se ha evaluado la seguridad y eficacia del zofenopril en pacientes sometidos a trasplante de riñón reciente, ni e caso de pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia renal, por lo que se recomienda evitar su utilización. En pacientes con alto riesgo de sufrir esta insuficiencia renal transitoria se recomienda comenzar el tratamiento con las dosis más bajas, interrumpiendo previamente el tratamiento con diuréticos, y extremar las precauciones al aumentar la posología. Además se evaluará periódicamente la funcionalidad renal mediante la determinación del aclaramiento de creatinina y la determinación del nitrógeno ureico (BUN). En caso de apreciarse un empeoramiento de la funcionalidad renal, podría ser necesario disminuir la dosis de zofenopril o suspender el tratamiento. En pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina se han descrito en ocasiones reacciones adversas hepáticas graves, caracterizadas por daño hepático, ictericia colestática y en ocasiones fallo hepático fatal. Se desconoce el mecanismo por el que aparece esta reacción adversa, por lo que se recomienda extremar las precauciones en pacientes con daño hepático previo, y suspender el tratamiento si el paciente presenta ictericia o incremento de los niveles de transaminasas. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, al igual que otros vasodilatadores, podrían reducir teóricamente el riego de las coronarias, con el consiguiente riesgo de isquemia, debido a que no disminuyen la postcarga tanto como otros fármacos antihipertensivos. Se recomienda extremar las precauciones. Se han descrito casos de tos seca y persistente característica en pacientes tratados con un zofenopril, especialmente entre las mujeres. Esta tos suele aparecer en las primeras semanas de tratamiento y se muestra refractaria al tratamiento con antitusivos. La tos por inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina sólo suele desaparece al abandonar el tratamiento, al cabo de 1-7 días, aunque en algunas ocasiones la reducción de la posología o la administración de fármacos como cromoglicato sódico inhalado, bupivacaína inhalada o baclofeno oral se han mostrado eficaces. Por su parte, la sustitución de zofenopril por otro inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina no parece ser eficaz. En caso de aparecer tos durante el tratamiento, imposible de eliminar, se recomienda suspender el tratamiento. En raras ocasiones se ha observado la aparición de hiperpotasemia en pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, aunque en la mayoría de los casos fue leve y revirtió a los pocos días, incluso en pacientes que continuaron el tratamiento. Los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, dieta con sustitutos de sal común que lleven potasio o aquellos tratados con fármacos que incrementen los niveles de potasio tienen mayor riesgo de sufrir hiperpotasemia. Se recomienda evaluar periódicamente los niveles de potasio. El zofenopril, así como otros inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, pueden mejorar la sensibilidad de la insulina y la captación de glucosa por parte del músculo esquelético, aumentando los efectos de los antidiabéticos orales y la insulina. En pacientes diabéticos se recomienda controlar los niveles de glucosa durante el primer mes tras iniciar un tratamiento con un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, y si fuera necesario, proceder a un reajuste posológico del antidiabético. El captopril ha dado lugar a fenómenos hematológicos como especialmente en pacientes con insuficiencia renal, o en pacientes tratados con inmunosupresores, alopurinol o procainamida. Aunque no existen suficientes datos que permitan asociar estas discrasias a otros inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o al zofenopril, se recomienda realizar recuentos hematológicos en estos pacientes antes de iniciar el tratamiento, cada dos semanas durante los primeros tres meses, y posteriormente de forma periódica. De igual manera, se aconseja realizar dicho recuento en pacientes en los que aparezca fiebre, dolor de garganta, o cualquier otro signo de infección. Si apareciese neutropenia, se recomienda suspender el tratamiento. Se han registrado varios casos de pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina que presentaron reacciones de hipersensibilidad graves de tipo anafilactoide al ser picados por diferentes insectos, como los himenópteros, o en caso de tratamientos de desensibilización con venenos de abeja o avispa. Estas reacciones anafilácticas desaparecieron al suspender el tratamiento, pero reaparecieron al reiniciarlo. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina se han asociado en ocasiones a brotes de psoriasis, por lo que los pacientes con esta enfermedad deberán extremar las precauciones y comunicar a su médico cualquier empeoramiento que observen en su enfermedad. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no suelen responder bien a fármacos que actúan a través de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o los ARAII, por lo que no se recomienda su utilización. Es raro que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina den lugar a hipotensión en pacientes hipertensos no complicados. Sin embargo, se han descrito casos de hipotensión severa tras la primera dosis en determinados pacientes tratados con zofenopril, especialmente aquellos con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial grave dependiente de renina, pacientes con hipertensión renovascular, personas con depleción hidrosalina, o situaciones que predispongan a estos desequilibrios. La hipotensión podría reducir la funcionalidad renal o favorecer la aparición de un infarto agudo de miocardio o de una vasculopatía cerebral por lo que se aconseja extremar las precauciones y evitar situaciones de hipotensión en pacientes con insuficiencia coronaria o isquemia cerebral. Antes de iniciar un tratamiento con un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina se recomienda normalizar los niveles hidroelectrolíticos, reduciendo la dosis o suspendiendo el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes, o un período de tiempo superior en función de la duración de los efectos del diurético. Se deben extremar las precauciones en estos pacientes, comenzando el tratamiento con dosis menores, administrándolas preferiblemente al acostarse, y aumentándolas cuidadosamente hasta la dosis de mantenimiento adecuada. Se recomienda monitorizar estrechamente tanto el inicio de la terapia como el ajuste de la dosis, en las dos semanas posteriores, o por lo menos en las dos horas siguientes tras la nueva dosis, hasta que la presión arterial se estabilice. En caso de que se observase la aparición de hipotensión sintomática, se recomienda colocar al paciente en posición supina, y si fuera necesario, administrar fluidos parenterales o expansores plasmáticos. Si la hipotensión persistiese tras varias dosis, podría ser necesario reducir la posología del inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o incluso suspender el tratamiento. Es importante controlar la presión arterial en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y reciben zofenopril. Si el paciente experimenta una presión arterial sistólica menor de 120 mm de Hg, se recomienda no incrementar la dosis administrada. Si se experimentase hipotensión (presión arterial sistólica menor a 100 mm de Hg), se continuará el tratamiento con la dosis previa tolerada por el paciente. En caso de hipotensión severa (presión arterial sistólica menor de 90 mm de Hg en dos medidas consecutivas separadas al menos una hora), se recomienda suspender el tratamiento con zofenopril. En raras ocasiones los pacientes tratados con un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina como el zofenopril pueden desarrollar angioedema de extremidades, cara, labios, glotis, laringe, lengua y otras membranas mucosas. El angioedema aparece normalmente al inicio del tratamiento, aunque puede que se produzca en cualquier momento, y suele ser leve. El angioedema intestinal puede cursar con dolor abdominal. El angioedema desaparece normalmente al suspender el inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, y si no fuera así, suele responder bien al tratamiento con antihistamínicos o corticoides. Sin embargo, en ocasiones puede ser grave e incluso potencialmente fatal, especialmente si afecta a la lengua, glotis o laringe, produciendo la asfixia del paciente. En este caso, se recomienda suspender el inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, instaurar un tratamiento de urgencia con epinefrina subcutánea 1:1000 (0,3-0,5 ml) o intravenosa lenta 1 mg/ml, e incluso hospitalizar al paciente, manteniéndole bajo estrecha vigilancia de 12-24 horas, controlando el ECG y la presión arterial hasta la desaparición completa de los síntomas. Este angioedema parece ser especialmente frecuente en pacientes de raza negra, por lo que se recomienda vigilarlos estrechamente. De igual manera, los pacientes con angioedema hereditario o idiopático muestran especial predisposición a padecerlo, por lo que se recomienda evitar la utilización del zofenopril en estos pacientes. Reacciones de hipersensibilidad. Se han descrito casos de reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a con membranas de diálisis de alto flujo de poliacrilonitrilo metilsulfato como el AN69, utilizadas especialmente en caso de diálisis de urgencia o hemofiltración. Estas reacciones se han comunicado además en pacientes con hiperlipidemia, tratados con eliminación extracorpórea por aféresis de LDL con columnas de sulfato de dextrano. Por lo tanto, en estos casos se recomienda utilizar otras técnicas más seguras. Se han descrito algunos casos de reacciones de fotosensibilidad con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, por lo que se recomienda evitar la exposición directa a la luz del sol o a la ultravioleta sin protección adecuada (filtros solares, ropa) hasta comprobar la tolerabilidad del medicamento. En general, se considera que los fármacos activos en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y ARAII) son poco eficaces en pacientes de raza negra, como consecuencia de que los pacientes de esta raza suelen presentar niveles bajos de renina. Se recomienda seleccionar otro tipo de antihipertensivos en estos pacientes, y si fueran necesarios, vigilar estrechamente su eficacia. De igual manera, en estos pacientes es más común la aparición de angioedema.
	El zofenopril se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo y dentro de la categoría D de la FDA (2º y 3er trimestre) En los estudios realizados con ratas y conejas, el zofenopril dio lugar a toxicidad fetal y postnatal a dosis tóxicas para la madre. Tras administrar dosis de 90-270 mg/kg se apreció una disminución dosis-dependiente de la tasa de crecimiento fetal, nefrotoxicidad y reducción de la viabilidad postnatal. En un ensayo clínico se observó un incremento de la incidencia de malformaciones congénitas, especialmente malformaciones cardíacas, en niños de madres tratadas con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina durante el primer trimestre de embarazo. No se han confirmado estos hallazgos en estudios posteriores. Por ello, no se recomienda el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o ARAII durante el primer trimestre de embarazo. La exposición prolongada a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina durante el segundo o tercer trimestre ha dado lugar a efectos embriotóxicos (disminución de la funcionalidad renal e incluso anuria, oligohidramnios que se ha asociado con contracturas fetales, deformación craneal e hipoplasia pulmonar, hipotensión fetal, retraso de la osificación craneal, muerte fetal) y neonatales (insuficiencia renal reversible o irreversible, hipotensión, hipercalemia). También se han notificado casos de prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino y persistencia del ductus arteriosus, pero se desconoce si es como consecuencia de la administración del inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o de la propia enfermedad de la madre. Estos efectos podrían deberse al efecto directo sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que determina la circulación renal fetal durante el segundo trimestre de gestación, y a la isquemia placentaria producida por la hipotensión materna. Cuando se planifique o se confirme un embarazo, el tratamiento deberá cambiarse a una terapia alternativa tan pronto como sea posible. El zofenopril está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, y en caso de exposición se recomienda un estudio ecográfico de la función renal y de las estructuras craneales. En casos extremadamente raros, no existen alternativas terapéuticas a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en determinadas mujeres embarazadas. En caso de que sea necesario utilizarlos, se advertirá a las pacientes sobre los riesgos potenciales para el feto. Se recomienda realizar ecografías frecuentes para detectar oligohidramnios, pero teniendo en cuenta que en ocasiones éste puede detectarse cuando ya exista daño fetal irreversible. En el caso de aparecer oligohidramnios, se recomienda interrumpir el tratamiento con zofenopril, salvo que sea vital para la madre. Se recomienda vigilar estrechamente a los neonatos de madres que hayan recibido zofenopril durante el embarazo, vigilando especialmente la presión arterial, la concentración sérica de potasio y la funcionalidad renal. El zofenopril se excreta con la leche materna, aunque se desconocen las posibles consecuencias que esto tiene para el lactante. Ante el riesgo de una hipotensión grave, se recomienda evitar su utilización o suspender la lactancia materna.
	INTERACCIONES La administración prolongada de un AINE, incluido el ácido acetilsalicílico a dosis superiores a 3 g/24 horas, podría incrementar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal reversible asociada a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, y reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, al reducir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y favorecer la retención de sodio y agua. En pacientes diabéticos, se ha visto que los efectos hiperkalemicos del aliskiren pueden ser aditivos con los del zofenpril, con el considerable aumento del riesgo de hiperkalemia. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio y electrolitos, así como la función renal, especialmente en pacientes diabéticos o aquellos con la función renal alterada. - Alcohol. El alcohol podría potenciar la disminución de la presión arterial, aunque hay algún estudio en el que se ha registrado una posible inhibición del efecto hipotensivo. - Anestésicos generales. Los anestésicos podrían potenciar la hipotensión inducida por zofenopril. Se recomienda extremar las precauciones. - Antidepresivos tricíclicos. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina podrían potenciar los efectos hipotensores de ciertos antidepresivos tricíclicos. - Antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orales). Se han descrito algunos casos clínicos muy raros e imprevisibles de pacientes en los que se produjo una hipoglucemia clínicamente relevante al combinar un antidiabético junto con un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda por tanto evaluar la glucemia durante el primer tras iniciar un tratamiento con un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Si se observase hipoglucemia, puede ser necesario un reajuste posológico. - Antihipertensivos. A pesar de que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina se han asociado con éxito a otros antihipertensivos para el tratamiento de la hipertensión, se puede potenciar el riesgo de hipotensión, especialmente con la primera dosis. - Capsaicina. Existe un caso clínico en el que se apreció un aumento de la incidencia de tos seca al administrar conjuntamente un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina sin especificar, junto con capsaicina tópica. Estos datos confirman el hecho de que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina incrementan la tos inducida por capsaicina inhalada en animales de experimentación. - Diuréticos. Aunque la combinación de diuréticos tiazídicos o del asa junto con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina mejora el control de la presión arterial y se ha utilizado muy frecuentemente con éxito, existe un mayor riesgo de padecer hipotensión de primera dosis o insuficiencia renal, especialmente en pacientes de riesgo. Por regla general se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, introduciéndolos de nuevo pasados unos días. Si no fuera posible suspender el diurético, es aconsejable reducir su dosis o iniciar el tratamiento con una dosis menor de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, administrándolas preferiblemente al acostarse. Se debe vigilar estrechamente al paciente durante las primeras dosis, e instaurar un tratamiento de soporte en caso de aparecer hipotensión grave. De igual manera es aconsejable controlar periódicamente la función renal. - Fármacos hipercalemiantes, como diuréticos ahorradores de potasio, heparina, suplementos de potasio o eplerenona. Se han descrito casos de hiperpotasemia al combinar un inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina junto con un suplemento de potasio o con un fármaco que incremente sus niveles, como los diuréticos ahorradores de potasio. Esta interacción es especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio periódicamente. - Fenotiazinas. Se ha descrito un caso de un paciente tratado con captopril y clorpromazina que desarrolló un cuadro de hipotensión severa y ortostática. No se han realizado estudios con zofenopril, pero se recomienda precaución. - Litio. Se han descrito casos de toxicidad por litio, especialmente en pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y diuréticos tiazídicos. Se recomienda evitar la asociación, y si no fuera posible, monitorizar los niveles de litio. - Nitroglicerina y otros vasodilatadores. La administración conjunta de zofenopril junto con nitroglicerina en pacientes con infarto agudo de miocardio incrementa el riesgo de hipotensión. - Simpaticomiméticos. Podrían antagonizar la actividad antihipertensiva del zofenopril. Los siguientes parámetros sanguíneos puede ser afectados por el zofenopril: - Bilirrubina. Aumento de sus niveles en plasma. - Creatinina. Aumento de sus niveles en plasma, reversibles al suspender el tratamiento, y especialmente en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o hipertensión renovascular. - Eritrocitos. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad. - Glucosa. Disminución de sus niveles en plasma. - Hematocrito. Disminución de sus niveles en plasma. - Hemoglobina. Disminución de sus niveles en plasma. - Leucocitos. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad. - Plaquetas. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad. - Potasio. Aumentos de sus niveles en plasma. En la mayoría de los casos la hiperpotasemia revirtió al cabo de varios días, sin necesidad de suspender el zofenopril. - Proteínas en orina. Posibles aumentos, especialmente en caso de insuficiencia renal o utilizando altas dosis de zofenopril. - Sodio. Disminución de sus niveles en plasma, sobre todo si el paciente está tratado con diuréticos y con una dieta pobre en sodio. - Transaminasas. Aumento de sus niveles en plasma. - Urea. Aumento de sus niveles en plasma, reversibles al suspender el tratamiento, y especialmente en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o hipertensión renovascular. - Velocidad de sedimentación globular. Aumento de la VSG.
	REACCIONES ADVERSAS El zofenopril presenta un perfil de reacciones adversas similar al resto de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, siendo por lo general bien tolerado. Debido a la ausencia de grupo sulfhidrilo que aparece en el captopril, es menos probable que aparezcan reacciones adversas como las alteraciones del gusto, las reacciones cutáneas o la proteinuria. La mayor parte de las reacciones adversas del zofenopril son leves y transitorias, y desaparecen al suspender el tratamiento. - Digestivas. Es frecuente (1-10%) la presencia de naúseas y vómitos. También puede aparecer dolor abdominal, diarrea, estreñimiento o sequedad de boca. En raras ocasiones se han descrito alteraciones del gusto, íleo paralítivo y pancreatitis. - Hepáticas. Raramente se ha observado un aumento de la transaminasas. Se han descrito casos puntuales de ictericia colestásica que puede progresar a insuficienca hepática con necrosis hepática fulminante y a veces mortal, por lo que si el paciente presenta ictericia o incremento importante de los niveles de transaminasas se recomienda suspender el tratamiento. - Neurológicas/psicológicas. Es frecuente (1-10%) la presencia de mareos y cefaleas. Raras veces se han descrito depresión, cambios de humor, y trastornos del sueño. - Cardiovasculares. Se han descrito casos de hipotensión severa, incluidos algunos casos de hipotensión ortostática normalmente al iniciar el tratamiento o al aumentar la dosis. Más raramente ((0,1-1%) se han presentado taquicardia, dolor precordial, palpitaciones, arritmias. angina, infarto e miocardio, ictis y hemorragia cerebral. - Genitourinarias. En casos excepcionales puede aparecer una disminución de la funcionalidad renal, que de incluso lugar a una insuficiencia renal. Se produce muy raramente impotencia sexual. - Respiratorias. Es frecuente (1-10%) que se produzca tos seca e irritativa. También se han descrito casos de disnea, sinusitis, rinitis, bronquitis o broncoespasmo. - Alérgicas/dermatológicas. Raramente (0,1-1%) se ha producido reacciones de hipersensibilidad con erupciones exantemáticas y prurito. También pueden aparecen reacciones como psoriasis y alopecia. En raros casos (0,01-0,1%) se produce angioedema (0,1%), en ocasiones potencialmente fatal, sobre todo si afecta a lengua, laringe o glotis. La erupción cutánea puede ser grave en ocasiones puntuales. - Osteomusculares. En raras ocasiones (0,1-1%) podrían aparecer calambres musculares, mialgia y dolor osteomuscular. -Reacciones adversas sobre los sentidos: - Oculares. En muy raras ocasiones se ha producido visión borrosa. - Oídos. Se han descrito casos e tinnitus y alteraciones del equilibrio - Hematológicas. Raramente se ha observado una disminución no sintomática de los niveles de hemoglobina y del hematocrito. En casos aislados se han descrito casos de anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, leucopenia con neutropenia y agranulocitosis. - Metabólicas. Se han descrito casos poco frecuentes (0,1-1%) de hiperpotasemia, hiperuricemia y aumento de la creatinina sérica. Es más rara (0,01-0,1%) la aparición de hipotremia. - Generales : se han descrito casos frecuentes (1-10%) de astenia y de malestar general (0,1-1%)
	No se dispone de gran experiencia clínica de sobredosificación con zofenopril, pero es de esperar que en caso de sobredosis aparezca una hipotensión severa, bradicardia, alteraciones electrolíticas con hiperpotasemia e hiponatremia e insuficiencia renal aguda. En caso de ingestión reciente, inferior a 30 minutos, se procederá a llevar a cabo las medidas habituales de eliminación, como lavado gástrico, administración de carbón activo y laxantes salinos como sulfato sódico. La hipotensión deberá contrarrestarse colocando al paciente en posición de shock y administrando rápidamente una solución de cloruro sódico al 0,9% para aumentar la volemia. En los casos más graves se considerará administrar angiotensina II. La bradicardia y otras reacciones vagales importantes se pueden tratar con atropina, y en casos graves se considerará administrar un marcapasos.
	PRESENTACION BIFRACARD, comp 7.5 mg, 15 mg y 30 mg. MENARINI
	REFERENCIAS Omboni S, Borghi C. Zofenopril and incidence of cough: a review of published and unpublished data. Ther Clin Risk Manag. 2011;7:459-71. Borghi C, Cicero AF, Ambrosioni E. Effects of early treatment with zofenopril in patients with myocardial infarction and metabolic syndrome: the SMILE Study. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(3):665-71. Malacco E, Omboni S; Study Group. Antihypertensive effect of zofenopril plus hydrochlorothiazide versus zofenopril monotherapy in patients with essential hypertension according to their cardiovascular risk level: A post hoc analysis. Curr Ther Res Clin Exp. 2008 Jun;69(3):232-42. Borghi C, Cicero AF.Fixed combination of zofenopril plus hydrochlorothiazide in the management of hypertension: a review of available data. Vasc Health Risk Manag. 2006;2(4):341-9. Review. Gurbel PA, O'Connor CM. Zofenopril after anterior myocardial infarction. N Engl J Med. 1995 Jun 22;332(25):1715 Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators.N Engl J Med. 1995 Jan 12;332(2):80-5. Lacourcière Y, Provencher P. Comparative effects of zofenopril and hydrochlorothiazide on office and ambulatory blood pressures in mild to moderate essential hypertension.Br J Clin Pharmacol. 1989 Mar;27(3):371-6.

	Monografía creada el 10 de Abril de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).