Introducción

Ya en el siglo XIX, Virchow descubrió que existía un estado trombofílico que predisponía a las trombosis venosas, estando constituído por la llamada tríada de Virchow: estasis venosa, coagulabilidad alterada y lesión vascular. Los estados trombolíticos consisten en un grupo de desórdenes clínicos en los que existe un aumento del riesgo de trombosis. Estos estados han recibido los nombre de síndrome de hipercoagulabilidad, estados pretrombóticos o trombofilias. Este último está ganando una mayor aceptación en los últimos años.

El término trombofilia se aplica a los casos que reúnen las características clínicas siguientes:

• inicio a edad temprana,
• recurrencia frecuente,
• antecedentes familiares positivos,
• localización insólita de1a trombosis
• resistencia al tratamiento con heparina,
• trombosis inexplicada por factores de riesgo conocidos, y
• trombosis en individuos menores de 45 años.

Estos pacientes por lo común presentan su primer evento trombótico antes de los 25 años de edad y las probabilidades de recurrencias se incrementan conforme aumenta la edad y se suman nuevos factores de riesgo. De hecho, la mayor predisposición trombótica surge con la suma de diversos factores de riesgo

Los estados trombofílicos que predisponen a trombosis se dividen en dos grupos: trombofilia primaria y trombofilia secundaria o adquirida.

TROMBOFILIA PRIMARIA

Es una tendencia hereditaria al desarrollo de trombos y se debe a la deficiencia de alguno de los inhibidores de la coagulación (en particular de la antitrombina III, proteína C y proteína S), disfibrinogemias, alteraciones congénitas del plasminógeno y otros defectos menos comunes. Este tipo de trombofilias constituyen más del 50% de los casos, en particular desde el descubrimiento en 1995 de la resistencia a la proteína C activada.

El riesgo de trombosis debido a esta condición no es elevado antes de los 15 años, pero a partir de esta edad el número de trombosis aumenta en un 2-4% por cada año. A los 50 años, entre el 50 y el 70% de los pacientes han experimentado algún tipo de trombosis. De estos, la mitad experimentan una trombosis espontánea, mientras que le resto lo hace cuando se asocia algún factor de riesgo (cirugía, traumatismos, embarazo, etc)

Causas de la trombofilia primaria

Deficiencia de la Antitrombina III: la antitrombina III es un inhibidor de la familia de las serina-proteasas (también llamadas serpinas). Se deficiencia, descrita en 1965 por Egeber se hereda con carácter autosómico dominante y afecta por igual a ambos sexos.

Se conocen dos tipos de deficiencia de A-III:

• Tipo I: disminución de la actividad antigénica y funcional debida a una reducción de la síntesis de la molécula. Se calcula un caso por cada 5.000 habitantes
• Tipo II: disminición de la actividad funcional debido a cambios estructurales en la molécula que afecta al sitio activo, al sitio de unión a la heparina o a otros sitios importantes (*)

En la deficiencia de A-III tipo I se han encontrado 39 mutaciones distintas y 9 delecciones parciales o completas del gen (OMIM). En la de tipo II, se han encontrado 31 mutaciones, 11 en el sitio activo, 11 en el punto de fijación de la heparina y 9 defectos diversos

Se debe sospechar deficiciencia de AT-III en individuos con historia de trombosis ocurrida antes de los 40 años de edad sin factores desencadenantes evidentes, en casos de trombosis familiar recurrente o en casos de resistencia al tratamiento con heparina

Deficiencia de proteína C

La proteína C es una glucoproteína un peso molecular de 62 kD que se sintetiza en el hígado en forma de una cadena única, convirtiéndose después en una molécula de doble cadena. En presencia de la vitamina K, la proteína C experimenta una gamma-carboxilación con ácido g-carboxiglutámico.

La proteína C es precursora de una serinaproteasa, la proteína C activada (PCa). La PCa se forma en una reacción catalizada por la trombina y trombomodulina (*) y tiene la función de inhibir las formas activas de los factores de coagulación Va y VIIIa (factores requeridos para que se activen los factores IXa y Xa). Además, la proteína C activada inhibe la acción procoagulante de las plaquetas e inhibe al inhibidor del activador tisular del plasminógeno, con lo que aumenta la actividad fibrinolítica.

La deficiencia en proteína C se clasifica en dos tipos:

• Tipo I: una reducción de la síntesis de la PC. Existe una reducción de la proteína V antigénica y de la proteína C funcional
• Tipo II: anormalidad estructural de la proteína C. Se conoce al menos 160 mutaciones que ocasionan defectos estructurales con mayor o menor pérdida de la funcionalidad

Como en la mayor parte de las trombofilias, en la deficiencia de proteína C se manifiestan episodios trombóticos en individuos relativamente jóvenes (< 50%). Además de TVP y EP, se observan trombosis en sitios mucho menos comunes como la vena axilar o la mesentérica.

REFERENCIAS

• Kristinsson SY. Thrombosis in multiple myeloma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:437-44
• Soare AM, Popa C. Deficiencies of proteins C, S and antithrombin and factor V Leiden and the risk of ischemic strokes. J Med Life. 2010 Jul-Sep;3(3):235-8.