METODOLOGÍA

La pregunta clínica que nos hemos planteado es la siguiente: -es válido el tratamiento antitrombótico en cardiología? Para la aplicación del método de medicina basada en la evidencia (MBE)'' se ha realizado esta pregunta en cada uno de los apartados definidos anteriormente.

Para ello se ha diseñado una estrategia de búsqueda inteligente: utilizando MEDLINE y aplicando las cuatro materias básicas: los términos «Mesh» más adecuados, tesauro, limitadores (15 años) y texto libre y su combinación, mediante filtros metodológicos (ensayos aleatorizados, controlados. metaanálisis, guías clínicas y artículos de revisión)'.

Se han consultado también las bases de datos de Best-Evidence y Cochrane Collaboration", y, por último, se han aplicado los criterios de MBE de validación, relevancia y aplicabilidad clínica a las evidencias encontradas.

La pregunta se ha contestado en sentido positivo transmitiendo la validación, relevancia y aplicabilidad clínica en términos conocidos por todos y plasmado en la presente guía.

Las indicaciones terapéuticas se hacen siguiendo la clasificación del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)" en:

• Clase I: existe evidencia y acuerdo general de que determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento es válido y efectivo.
• Clase II: no existe clara evidencia y además hay divergencias de opinión acerca de la validez y eficacia del procedimiento diagnóstico o de tratamiento:
• Clase IIa: la mayoría de la evidencia y las opiniones están a favor de la validez y eficacia.
• Clase IIb: la eficacia y validación del procedimiento diagnóstico o del tratamiento están menos establecidas.
• Clase III: existe evidencia o acuerdo de opinión de que determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico no es válido ni eficaz y en ocasiones puede ser peligroso.

PROFILAXIS PRIMARIA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Numerosos estudios han demostrado que los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas pueden presentar TVP, así como también los enfermos encamados con enfermedades no quirúrgicas. La profilaxis debe realizarse según el riesgo de cada situación. Se consideran factores de riesgo para la TVP en pacientes quirúrgicos: historia previa de TVP y/o TEP, edad superior a 70 años, inmovilización prolongada, infecciones graves, trombofilia, enfermedad neoplásica, obesidad, venas varicosas y tratamiento con estrógenos.

El Consenso Europeo, el American College of Chest Physicians (ACCP) y otras reuniones internacionales han establecido tres tipos de riesgo para los enfermos quirúrgicos:

Riesgo bajo: cirugía sin complicaciones, en pacientes menores, de 40 años, sin factores de riesgo adicionales; y las intervenciones de duración < 30 min. en pacientes mayores de 40 años y sin factores de riesgo añadido. En este grupo la incidencia de trombosis venosa distal es < 10%, la proximal < 1 % y el TEP mortal < 0,01 %.

Riesgo moderado: cirugía general en pacientes mayores de 40 años y de duración > 30 min, y en pacientes menores de 40 años en tratamiento con anticonceptivos. La incidencia de trombosis venosa distal es del 10-40%, la proximal del 2-10%, y el TEP mortal del 0,1-0,7%.

Riesgo elevado: cirugía general y urológica en pacientes mayores de 40 años con historia previa de TVP y/o TEP; cirugía abdominal o pélvica para tratamiento de neoplasia; cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa distal oscila entre el 40-80%, la proximal entre el 10 y el 20% y el TEP mortal entre el 1 y el 5%.

Recomendaciones (véase tabla 1)

• Riesgo bajo: no existen datos suficientes para recomendar tratamiento antitrombótico profiláctico en estos pacientes, excepto aconsejar la deambulación precoz y una hidratación adecuada.
• Riesgo medio: HBPM/24 h o HNF 5.000 U/8-12 h s.c., siendo los dos tratamientos igual de eficaces, aunque la HBPM sólo se administra 1 vez al día. Debe iniciarse 2 h antes de la intervención (clase I)
• Riesgo elevado: a) Prótesis de cadera. HBPM s.e. dos veces al día, iniciándose 2 h antes de la cirugía, o HNF s.c. 5.000 U/8-12 h, y también los anticoagulantes orales INR 2,0-3,0 (iniciándose inmediatamente después de la intervención o período perioperatorio) (clase l). La hirudina recombinada a dosis 10-15 mg/ 12 h preoperatorio y hasta 8 días después es más eficaz que la HNF 5.000 U s.c./8 h (clase I)'; b) prótesis de rodilla Se recomienda HBPM s.e./ 12 h (clase I); c) fractura de cadera. HBPM s.e./dos veces al día, o anticoagulantes orales INR 2,0-3,0, ambos tratamientos iniciados en el preoperatorio (clase I). En cirugía ortopédica la duración del tratamiento debe ser de 30 días`, y d) cirugía general. HBPM/12 h o HNF 5.000 U s.c./8 h hasta la completa deambulación (clase I)16-18

Para los enfermos con problemas médicos también debe establecerse la prevención en función del riesgo, que aumenta con la edad, obesidad, venas varicosas, embarazo, trombofilia, tratamiento con estrógenos, el encamamiento prolongado, TVP previa, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, infección pulmonar, infarto agudo de miocardio, parálisis de las extremidades inferiores y sepsis. Datos de varios estudios refieren que el tratamiento con HBPM s.c/24 h es igual de eficaz que la HNF s.e. 5.000 U/12 h. El AAS reduce el riesgo de TVP en dos tercios. El tratamiento del TEP se describe en otra guía clínica.