Indicaciones específicas para el tratamiento con warfarina

Fibrilación auricular

La warfarina se emplea ampliamente para prevenir el embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular (AF). En los estudios clínicos realizados, la warfarina redujo de forma consistente el riesgo anual de un primer episodio isquémico en un 70% (desde el 7% al 3% anual) y la mortalidad en un 33% con un pequeño coste de sangrados serios que aumentaron desde el 1% al 1,3% (10, 34, 35)

La prevalencia de la FA aumenta desde un 3% a los 65 años más del 10% a los 85 años. Entre los 50 y 59 años, la fibrilación auricular supone el 1.5% de todos los episodios cardioisquémicos y es del 25% entre la población de 80 a 89 años. La edad es, por tanto, un importante determinante de episodios isquémicos en la AF (el riesgo relativo -RR- de episodios isquémicos aumenta en un 1.4 con cada década de edad) (35)

Los episodios previos (RR, 2.5), diabetes (RR, 1.7) o hipertensión tratada (RR, 1.6) también contribuyen, de igual manera que lo hacen la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria, la hipertrofia de la aurícula izquierda o la disfunción del ventrículo izquierdo (10) .

Los episodios tromboembólicos son poco probables en la AF aislada, pero pueden ser más frecuentes a medida que se acumulan los factores de riesgo (tabla 4). Esto hace que la terapia con warfarina sea inapropiada en personas jóvenes con sólo AF y sin factores de riesgo adicionales, ya que el riesgo de accidentes tromboembólicos (< 1%) es lo suficiente bajo como para asegurar que el riesgo de hemorragias es superior a cualquier ganancia que pueda derivarse de la terapia anticoagulante.

Debido al riesgo de hemorragias, estos informes resaltan la importancia de cual debe ser el mejor INR a conseguir y de a que tipo de pacientes se debe ofrecer tratamiento warfarínico crónico. La incidencia de trombosis está minimizada cuando el INR es >2.0 y aumenta exponencialmente por debajo de este nivel, aunque queda algún efecto residual en el rango 1.5 a 1.9. Al considerarse el tratamiento warfarínico para la AF, cada candidato requiere una cuidadosa evaluación del riesgo de trombosis (Tabla 4) y de hemorragias (tabla 2).

Controversias acerca del empleo de la warfarina o la aspirina para prvenir embolias en la fibrilación auricular

Embolias y el INR:

El riesgo de embolias durante el tratamiento con warfarina durante la fibrilación auricular está determinado por el INR. Por debajo de 2.0 el riesgo relativo se dobla a 1.7, triplica a 1.5, sextuplica a 1.3 y es 18 veces mayor cuando el INR es normal. Por otra parte, no se gana nada cuando el INR se aumenta por encima de su umbral terapeútico de 2.0 (36).

Se han obtenido resultados parecidos cuando la warfarina es administrada para la prevención de una embolia secundaria en pacientes con AF que ya han padecido un accidente tromboembólico o una isquemia cerebral transitoria. (11). De nuevo, en un estudio aleatorizado en el que los que pacientes con fibrilación auricular y otro factor de riesgo adcional fueron tratados con warfarina en una dosis capaz de aumentar el INR (IRN, 2.0-3.0; mediana, 2.4) o aspirina combinada con una dosis baja de warfarina (0.5-3.0 mg/dia; INR, 1.2-1.5; mediana, 1.3), la medicación que ocasionó el mayor INR fué también más eficaz (37).

¿Aspirina o warfarina para la AF?

La reducción del 30% del riesgo tromboembólico para el tratamiento con aspirina está lejos de la reducción del 70% conseguida con la warfarina (10). En un análisis en ciego de los resultados clínicos en los que se compararon ambos fármacos, la warfarina fué claramente superior previniendo trombosis cardíaca o de origen incierto (38). Estos resultados son consistentes con el pequeño efecto observado con la aspirina para la prevención de trombosis secundarias en pacientes con AF que ya habían padecido una trombosis previa, reduciendo la warfarina la recurrencia en al 62% frente a tan solo el 16% para la aspirina (39) . Puede ser una solución útil reservar la aspirina para pacientes con AF no complicada que tenga un riesgo bajo de embolismo.

Warfarina, INR y aspirina en los pacientes de la tercera edad con AF:

La edad por encima de los 75 años y un INR elevado, ambos aumentan el riesgo de una hemorragia intracraneal u otras hemorragias serias durante el tratamiento con warfarina. Debido a que existe un pequeño beneficio cuando el INR está entre 1.5 y 1.9, este objetivo limitado puede ofrecer alguna ventaja en pacientes de la tercera edad. Si el riesgo de hemorragias es muy elevado, la aspirina, menos efectiva pero más segura, debe ser el fármaco de elección.