ESTUDIOS CLINICOS PROSPECTIVOS

Los siguientes estudios clínicos prospectivos en los que un tratamiento farmacológico fué comparado a placebo han puesto de manifiesto que el primero no induce un claro incremento de la protección frente a la enfermedad coronaria (figura 4-2), aunque si frente a ictus fatales:

• Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Research Group: The effect to antihypertensive treatment on mortality in the presenceof resting electrocardiographic abnormalities at the baseline: the HDFP experience.
• Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group Baseline rest electrocardiographic abnormalities, antihypertensive treatment and mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
• Medical Research Council Working Party: MRC trial of treatment of mild hypertension.
• IPPPSH Collaborative Group: Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol: the International Prospective. Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH)
• Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men. Main results from the HAPPY trial.
• Treatment of mild hypertension: a five year controlled drug trial (OSLO).
• The Australian therapeutic trial in mild hypertension (Australian National Blood Pressure Study, ANBP)
• Veterans Administration (VA) Cooperative Study Group on Anti-hypertensive Agents: Effects of treatment of morbidity in hypertension
• The US Public Health Service (PHS) Hospitals Cooperative Study Group: Treatment of Mild Hypertension. Results of 10 year intervention trial
• Evaluation of drug treatment in mild hipertension: VA-NHLB feasibility trial

Sin embargo, estos resultados pueden no indicar un fallo del tratamiento, sino más bien errores de dosificación.

En los dos estudios más ambiciosos, el HDFP y el MRFIT, se observó una relación directa entre la reducción de la presión arterial y la protección frente a la enfermedad coronaria (figura 4.3.) En estos estudios todos los enfermos fueron tratados, pero unos más intensivamente que otros. Los enfermos con un electrocardiograma normal al comienzo del estudio fueron mejor protegidos por el tratamiento más intensivo, mientras que los que mostraban un ECG anormal fueron más propensos a mortalidad coronaria.

Estos resultados concuerdan muy bien con otros de estudios clínicos peor controlados pero que también muestran un incremento de la isquemia coronaria cuando los niveles de la presión arterial diástolica desciende por debajo de un nivel crítico [4-2]. Parece claro, pués, que el riesgo de enfermedad coronaria es dependiente de la presión arterial hasta cierto punto, mostrando una curva en forma de J con unos umbrales de 85 a 90 mm de Hg (figura 4.4.). La importancia de esta curva J, particularmente en enfermos hipertensos con isquemia coronaria pre-existente será revisada más detenidamente.

Dado que en estos estudios fué un diurético en dosis altas el primer y a veces el único fármaco administrado con la excepción del ensayo MRC es posible explicar la ausencia de cardioprotección por los desajustes bioquímicos inducidos por estos fármacos, en particular los que se refieren a la disminución del potasio. Los beta-bloqueantes tampoco fueron capaces de demostrar ventajas cuando se compararon a diuréticos tanto en el ensayo MRC como en los ensayos IPPPSH y HAPPHY.

La falta de efectos protectores de los beta-bloqueantes ha sido atribuída a sus efectos cardiodepresores. En un reciente estudio [4.4] se ha comprobado que los antagonistas del calcio tampoco reducen el riesgo coronario en enfermos hipertensos. Es más, en este estudio controlado en 623 enfermos tratados con antagonistas del calcio en dosis altas el riesgo de infarto fué de 1.62 en comparación con los sujetos tratados con diuréticos sólo, mientras que el uso de beta-bloqueantes reducía significativamente el mismo. En ambos casos, los meta-análisis mostraron tendencias a empeorar y mejorar, respectivamente, a medida que aumentaban las dosis.

El estudio STOP (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) ha mostrado que un tratamiento con beta-bloqueantes y/o diuréticos en enfermos de la tercera edad reduce significantemente el número de hemorragias cerebrales fatales o no, mejora todos los parámetros cardiovasculares y reduce la mortalidad total. Un segundo estudio STOP-2 (Oct.1995) compara el tratamiento inicial con antagonistas del calcio (felodipina o isradipina) e inhibidores de la enzima de conversión (enalapril y lisinopril)