Sección de Oncología

TIMOMA MALIGNO

Muestra patologíca de un timoma

Corte de un timoma

Anatomía patológica del timoma

INTRODUCCION

Los timomas son la causa más frecuente de lesiones en el mediastino anterior en los adultos. En los niños, son mucho menos frecuentes. en los que representan sólo el 15% de todas las masas mediastínicas. Se trata de unos tumores un tanto especiales por cuanto muestran tendencia a una invasión local y están asociados a varias enfermedades sistémicas, en particular la miastenia grave.

Los timomas afectan a ambos sexos por igual y se observan con mayor frecuencia en la 5ª ó 6ª década de la vida. Aproximadamente el 50% de los mismos son asintomáticos siendo descubiertos en radiografías de rutina. En los pacientes sintomáticos, un 40% padece miastenia grave. Otros síntomas incluyen tos, disfagia, ronquera e infecciones recurrentes de las vías respiratorias. Con menor frecuencia, los pacientes pueden presentar obstrución de la vena cava superior o síndrome de Horner.

PATOLOGIA

Hallazgos macroscópicos: los timomas suelen ser masas esféricas u ovoides (*) que deforman el timo y tienen una superficie lisa y lobular (*). Al seccionarlas, la lesión es rosada o ligeramente tostada y se observan lobulos separados por tiras fibrosas que se adentran desde la cápsula hacia el interior (*). A veces pueden observarse hemorragias necrosadas, pero estas no indican necesariamente malignidad

Hallazgos microscópicos: microscópicamente, los timomas derivan de células epiteliales que se han transformado en malignas entre las que se encuentra linfocitos no malignos. El tumor suele estar circunstrito y dividido en lúbulos por bandas gruesas de tejido fibroso (*). Sin embargo, la clasificación histológica del timoma, en particular diferenciar si se trata de un timoma invasivo (este término es preferido al de timoma maligno) o de un timoma encapsulado, es díficil. Los patólogos reconocen cuatro tipos de tejidos: un tejido predominantemente epitelial, predominantemente linfocítico, mixto y con células ahusadas, tipos que se corresponden más o menos con la clasificación de Muller-Hermelink de los timomas en "corticales", "predominantemente corticales","mixtos" y "medulares". Por esto, el diagnóstico de un timoma invasivo se basa sobre todo en el hallazgo de células y metástasis en pleura, pericardio o parénquima pulmonar

CLASIFICACION

Además de la clasificación histológica de Muller-Hemerlink propuesta en 1985, desde el punto de vista clínico, la más utilizada es la Masaoka y col (1981) que está basada en el grado de desarrollo del tumor:

Grado Características
I Encapsulado totalmente desde el punto de vista macroscópico. No hay invasión capsular
II Invasión capsular y/o invasión a la grasa circundante o a la pleura
III Invasión macroscópica de los órganos vecinos (pericardio, pulmones, grandes vasos)
IVa

Diseminaciones pleurales o pericárdicas

IVb Metástasis hematógenas o linfógenas

En 1999, la Organización Mundial de la Salud propuso la siguiente clasificación:

Grado Características
A Células ahusadas u ovales
B Células redondas o poligonales
AB Mezcla de A + B
B1

Los tumores muestran áreas con el aspecto de la corteza y de la médula de un timo con función noral

B2 Muestra células epiteliales dispersas con densos infiltrados linfocíticos
B3 Tiene células epiteliales con atipia nuclear con escasos linfocitos
C Tumores que son fácilmente reconocibles como carcinomas (carcinoma escamoso, mucoepidermoide, etc

 

Imagen radiológica de un timoma

Imagen radiológica de un timoma

TC de un timoma

RNM de un timoma

DIAGNOSTICO

El diagnóstico diferencial apropiado de una masa mediastínica anterior debe considerar la historia clínica, un exámen físico, resultados de laboratorio y hallazdos radiológicos. Usualmente, se sospecha de un timoma sobre la base de la historia clínica, sospecha que puede confirmarse radiológicamente o por otros métodos.

Las manifestaciones radiográficas del timoma pueden variar desde una sutil anormalidad en el contorno mediastínico hasta un amplia masa anterior. Los timomas más grandes son frecuentemente unilaterales y tienden a extenderse hacia un hemitórax. En ausencia de invasión de la pleura, las superficies visceral y parietal de la misma están desplazadas marginalmente y muestran un borde lobular (*)

El diagnóstico quirúrgico y el tratamiento se llevan a cabo simultaneamente con la biopsia, aunque en algunos se han practicado con éxito biopsias con una aguja de aspiración. Esta técnica es preferible a la mediastinoscopia debido al menor trauma tisular que ocasiona y el menor riesgo de diseminar el tumor.

Los timomas invasivos pueden tener características radiográficas similares a las de las lesiones encapsuladas. Sin embargo son más frecuentes manifestaciones de invasión pleural tales como ensanchamientos focales de la pleura, masas pleurales o engrosamiento circunferencial nodular de la pleura que encajona completamente los pulmones (*)

La tomografía computarizada es la modalidad de elección para la obtención de imágenes para la evaluación de masas mediastínicas. Facilita información sobre la precisa localización de la lesión, su relación con las estructas adyacentes y la atenuación tisular. Se recomienta una TC cuando se sospecha clínicamente un tumor y no se detecta radiográficamente o cuando se desea obtener una información adicional sobre el grado de invasión (*). En las personas maduras, la infiltración grasa que experimenta el timo hace más fácil su detección en los sujetos más jóvenes. La RMN puede mostrar la invasión de la arteria pulmonar, o de las venas innominada o cava superior (*)

 

TRATAMIENTO

Los timomas son neoplasmas de crecimiento relativamente lento. Cuando se tratan tempranamente ofrecen una excelente prognosis de supervivencia a largo plazo. La cirugía, y las radio- y quimioterapia juegan todas ellas un papel en el tratamiento de los timomas.

Cirugía: la extirpación quirúrgica del timoma es considerada como el tratamiento de primera elección. El cirujano deberá evaluar la extensión del tumor e identificar sus propiedades invasivas, marcando las áreas sospechosas para ser examinadas por el patólogo. Aunque el cirujano es considerado como el más adecuado para juzgar el grado de invasión del tumor, a menudo es díficil determinar macroscópicamente las áreas invadidas de los tejidos de alrededor. La completa resección del tumor es el mejor predictor de la supervivencia a largo plazo.

El procedimiento más frecuentemente empleado consiste en una esternotomía media que dá acceso a todo el mediastino y a ambos espacios pleurales. Algunos cirujanos prefieren la toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa que permite también una excelente exposición al mediastino. El timoma se deberá extirpar con la cápsula completa, no recomendándose la toma de biopsias para evitar la diseminación de células transformadas. Wilkins y col (1995) han descrito los principios básicos con esternotomía media completa, exposición de los espacios pleurales y timectomía del timo normal, así como la extensión de las resecciones para timomas de grados III y IVa [1] .

La cirugía suele dar buenos resultados. En 241 sujetos, Maggi y col, consiguieron un 82% de supervivencia a los 7 años en los pacientes cuyos tumores fueron extirpados en su totalidad, un 71% en aquellos en que la resección fué parcial frente a sólo el 21% en los casos en que se practicó la biopsia [2]. Otros autores han informado de resultados parecidos. Parece clara la relación existente en la supervivencia y la completa resección del tumor.

La eficacia de las resecciones parciales en los timomas de grados III y IV es objeto de controversias. Sin embargo, algunos estudios han mostrado una supervivencia del 75 al 60% después de una resección parcial frente al 40-21% cuando se llevó a cabo sólo biopsia.

Radioterapia: los timomas son generalmente sensibles a la radiación por lo que esta se ha utilizado en todos los estadios de la enfermedad. Existe un acuerdo general sobre el valor de la radioterapia después de la resección de tumores de grado II y III, pero existen muchas más dudas sobre su eficacia cuando el timoma está encapsulado. La mayor parte de los autores estiman que la radioterapia no está indicada en los pacientes con timoma de grado I.

Usualmente se administran dosis de 30 a 60 Gy a lo largo de períodos de 3 a 6 semanas y, aunque no existen datos que lo apoyen indiscutiblemente parece ser que dosis por encima de 60 Gy no aportan ningún beneficio adicional. Cuando la tumoración residual es de pequeño volumen y el tumor ha sido bien eliminado dosis de 45 Gy en el lecho tumoral y en el mediastino adyacente dan muy buenos resultados. Los campos irradiados y las dosis se deben ajustar de manera a minimizar las complicaciones como la fibrosis pulmonar, pericarditis y mielitis que son las más frecuentes

Quimioterapia: en los últimos años la quimioterapia ha ido adquiriendo una importancia creciente en el tratamiento de los timomas aunque no se ha establecido directices definidas. Como monoterapia se han usado la adriamicina (doxorubicina), el cisplatino, la ciclofosfamida y los corticoisteroides en el tratamiento de timomas invasivos.

  • El cisplatino, en dosis de 100 mg/m2 ha originado remisiones completas por espacio de 30 mese, aunque dosis menores (50 mg/m2) solo han producido respuestas aceptables en el 11% de los casos [3]
  • La ifosfamida, administrada con mesna para minimizar efectos secundarios en dosis de 7.5 g/m2 en dosis únicas durante tres semanas o en forma de infusión continua a razón de 1.5 g/m2/día durante 5 días/semana cada 3 semanas ocasionó una remisión completa en el 50% de los casos de una duración de 6 a 66 meses
  • Los corticosteroides son efectivos en el tratamiento de todos los subtipos de timomas si bien su mecanismo de acción es desconocido

Las combinaciones de agentes quimioterápicos suelen dar mejores resultados y se han usado con regímenes con y sin neoadyuvante en los timomas metastásicos y recurrentes.

  • El cisplatino en combinación con otros agentes (doxorubicina, vincristina y ciclofosfamida) ha producido hasta un 91% de respuestas clínicas con un 43% de remisiones [4], [5]
  • También se ha utilizado el cisplatino (solo o asociado a otros fármacos) en combinación con radioterapia y/o resecciones con respuestas que han oscilado entre 89% y 57% de respuestas parciales

Sobre la base de un buen número de estudios prospectivos sobre el tratamiento de timomas de todos los grados, Blossom y col (*) establecen las siguientes recomendaciones

Grado Cirugía Radioterapia Quimioterapia
I Resección completa ninguna

ninguna

II Resección completa 30-60 Gy post-operatorio ninguna
III Resección completa. Saneado de la zona 30-60 Gy Combinaciones basadas en cisplatino
IV Saneado de la zona 30-60 Gy Combinaciones basadas en cisplatino
Blossom G.B, Steiger, Z, Stephenson L.W. Neoplasms of the Mediastinum. En "Cancer: Principles and Practice of Oncology" 5ª Ed. 1997. Ed. Lippincott-Raven. p. 951-969

La recurrencia no es demasiado alta: en el caso de timomas no invasivos, se estima entre el 1 y 5%, mientras que esta cifra aumenta hasta el 20% para los tumores invasivos

 

REFERENCIAS

  • Markman: Atlas of Cancer (2003) . Lippincott. 627 páginas
 
Petición de separata por e-mail
  • Vaideeswar P, Padmanabhan A, Deshpande JR, Pandit SP. Thymoma: A pathological study of 50 cases. Journal of Postgraduate Medicine,(2004), Vol. 50 Issue 2, p94-98 (ref.1)
 
Petición de separata por e-mail
  • Desai SS, Jambhekar NA. Classification of thymic neoplasms: Observations on the WHO 1999 classification based on 56 cases. Indian Journal of Surgery, (2004), Vol. 66 Issue 2, p93-97 (ref.2
 
 
  • Curran WJ, Kornstein MJ, Brooks JJ, et al.: Invasive thymoma: the role of mediastinal irradiation following complete or incomplete surgical resection. Journal of Clinical Oncology 6(11):1722-1727, 1988.
  • Ariaratnam LS, Kalnicki S, Mincer F, et al.: The management of malignant thymoma with radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 5(1): 77-80, 1979.
  • Marino M, Muller-Hermelink HK: Thymoma and thymic carcinoma: relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of thymus. Virchows Archiv. A, Pathological Anatomy and Histology 407(2): 119-149, 1985.
  • Pescarmona E, Rendina EA, Venuta F, et al.: The prognostic implication of thymoma histologic subtyping: a study of 80 consecutive cases. American Journal of Clinical Pathology 93(2): 190-195, 1990.
  • Egea AM, Albasini JL, Paricio PP, et al.: Prognostic factors of thymomas. European Journal of Surgical Oncology 21(5): 482-485, 1995.
  • Pescarmona E, Rendina EA, Venuta F, et al.: Analysis of prognostic factors and clinicopathological staging of thymoma. Annals of Thoracic Surgery 50(4): 534-538, 1990.
  • Maggi G, Casadio C, Cavallo A, et al.: Thymoma: results of 241 operated cases. Annals of Thoracic Surgery 51(1): 152-156, 1991.
 
Monografía apta para discapacitadps

Monografía revisada el 25 de Enero de 2012. Equipo de Redacción de IQB

 
   
 
 
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